徐辉 | 直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检

随着前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及和影像学检查的进步，需待明确诊断的患者中，PSA＜10 ng/ml的患者比例越来越大，既为我们能够早期确诊并治疗前列腺癌（PCa）提供机遇，也对我们的诊断方法提出了挑战。PSA检查时机：PSA检测应在前列腺穿刺1个月后，前列腺按摩后1周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

前列腺穿刺活检标准：

1、PSA＞10 ng/ml。

2、PSA 4～10ng/ml，且游离PSA／总PSA比值≤0.16或PSA密度＞0.15。

3、直肠指检扪及前列腺质硬结节（图1）。

4、影像学检查（超声、CT、MRI）发现前列腺异常信号。

直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检排除标准：

1、既往明确前列腺癌病史。

2、局部皮肤感染、严重感染、凝血功能异常或合并其他疾病不适接受有创检查者。极少数患者因髋关节病变无法保持截石位而只能接受经直肠前列腺穿刺活检。在有严重肛门疾病或肛门改道的患者中，该方法将受到限制^[1]。

图1 直肠指检扪及前列腺质硬结节

术前清洗会阴部及肛周，术前不常规应用抗生素。对于那些有留置导尿、尿路感染者，穿刺部位有皮损及感染者，长期应用皮质激素或皮质醇增多症、晚期肿瘤恶液质等易感者仍建议围操作期预防应用抗菌治疗。术前排空大便，开塞露灌肠为了排出肠道内粪便、气体及液体，更为了刺激肠道分泌粘液。患者取膀胱截石位，臀部垫高，托起阴囊（或胶布向上牵拉阴囊）以充分暴露会阴部后消毒会阴肛门区，铺无菌巾。以穿刺点为中心，距穿刺点10cm范围内由内而外消毒，铺洞巾后，粘贴含碘伏3M薄膜以隔离肛门分泌物和超声藕合剂污染；轻轻按摩肛门周围，松弛肛门括约肌，先行直肠指检后常规扫查前列腺，并记录体积、形态、内部回声、可疑结节或病灶及血流等情况。然后在会阴部、肛门12点的上方2cm处，正中线两侧约1.3cm处设置为穿刺点。局麻满意后，在超声引导之下进行经会阴穿刺活检（图2），对可疑的区域增加1～2针。

图2 直肠超声引导下经会阴穿刺活检

经会阴穿刺活检无感染等严重并发症出现，与经直肠穿刺比较在安全性上可能存在优势。分析其原因为：①经会阴穿刺途径避免了直肠内菌群污染导致的直肠周围感染及菌血症；②穿刺针始终平行于直肠内超声探头并可全程实时观测针道及进针深度，因而避免了针尖偏移进入直肠导致污染的可能^[2-3]。