王艳龙 | 局部晚期前列腺癌多模式治疗中手术价值的探讨

• 局部晚期前列腺癌的治疗包括手术、放疗、内分泌治疗等综合治疗。

• 存有争议的是以根治性手术还是放射治疗为主。

• 随着手术技术的进步，围术期并发症降低及远期控尿功能改善，根治术适应症已逐渐放宽，泌尿外科医生不再止步于T3a期。

• 高危前列腺癌的治疗还需要综合患者年龄、生存预后、身体状况以及患者意愿等。

• 从一些大宗的回顾性研究结果看，局部晚期前列腺癌行根治术对肿瘤的控制效果优于单纯放疗，且不亚于放疗联合内分泌治疗。

• 根治性手术的5年无复发生存率可达50%-80%。

• 目前尚无前瞻性的临床对照研究，故无治疗方案的优选顺序。

• 随着近年来腹腔镜技术解剖入路的标准化、机器人手术的扩大应用，这些数据可能有更积极的更新。

• 相比较放射治疗而言，手术可实现肿瘤根治性切除，并提供手术切缘、淋巴结转移等病理分期。

• 准确的病理分期对患者术后是否采用放疗、内分泌等辅助治疗有重要指导意义，在一定程度上也可避免过度辅助治疗，从而改善患者生活质量。

• 其次，常规放疗常见放射性膀胱炎、直肠炎等并发症，而新型放疗费用昂贵、普及性有限。

• 越是高危和局部进展的前列腺癌，手术难度越大。

• 一是减少切缘阳性，尤其是前列腺尖部、直肠前、底部等常见切缘阳性部位，应仔细辨认解剖层次、保证足够的切除范围。

• 二是扩大淋巴结清扫范围，术中精细操作以减少术后淋巴漏、淋巴水肿等并发症。

• 三是降低手术并发症，术前仔细评估患者一般状况和手术风险，术后精心护理以协助恢复尿控。

• 术前评估病情，处于什么分期？有没有可能通过手术治疗达到至少肉眼根治的效果？

• 若从MRI判断手术切不干净，不能直接手术，先内分泌治疗，尽量使肿瘤体积缩小，使手术能根治或者尽可能多的切除，为后续的放疗和内分泌奠定基础。

• 肛诊很重要，局部固定的肿瘤是要先至少行内分泌治疗半年后再决定能否手术。

直肠常见损伤 1.精囊后方 2.尖部

因肿瘤晚期，前列腺尖部可能受侵犯，术后尖部切缘阳性率高。

尖部侵犯，有时穿刺和影像学难判断，只有术中探查。如果侵犯严重，切除远端后不够吻合，建议膀胱造瘘。

可用超声刀切除，有争议。

• 肿瘤突破包膜时可通过NVB向外扩散，术后尖部切缘阳性率高。资料显示前列腺表面的后外侧缘阳性的标本中，60%同侧神经血管束中含有肿瘤细胞。 

• 应对：对于NVB的处理原则——能保则保，不能保则尽量切除干净。双侧NVB切除也不会影响控尿。

• 尚未统一，因局部晚期属于高危Pca，一般推荐行淋巴结清扫术，术后有淋巴瘘的可能。

• 应对：我们认为，局晚患者难以通过RP治愈，应结合患者年龄、体能等综合考虑，如果术前无转移，行标准的淋巴结清扫；如果术前淋巴结转移，行扩大淋巴结清扫。 

• 根据病理报告判断术后病理分期，可能与术前临床分期存在差异，伴有低估、高估情况。

• 术后病理分期降期（T3→T2）预后相对较好。

• 因局部晚期属于高危前列腺癌，术后一般需要行辅助治疗。

• 辅助治疗包括放疗或内分泌治疗。

杜浩 大连市中心医院泌尿外科 副主任