蛋蛋的忧伤——隐睾

每周五是张医生的门诊。第一个患者是二十多岁的小伙子，以婚后不育2年来就诊，经过询问病史后体检，张医生发现这个小伙子的双侧阴囊发育不好，阴囊中没有触及到睾丸，在双侧腹股沟的中段可以摸到形似睾丸样的组织，超声显示双侧阴囊内未发现睾丸，而在腹股沟管中段位置探查到睾丸组织，进一步行精液质量检查显示精液质量差。张医生为这位患者诊断为双侧隐睾。

临近中午时，有一位宝妈抱着6个月大的婴儿来到诊室，宝妈诉男孩出生后，新生儿科医生告诉她孩子右侧睾丸不在阴囊内，考虑是右侧隐睾，建议宝妈在泌尿外科观察随访。经张医生检查发现男孩的右侧阴囊小于左侧，右侧阴囊内未见有睾丸，在右侧腹股沟中段可触及一睾丸样组织，进一步超声诊断为右侧隐睾，建议手术治疗。

隐睾是胎儿发育时期睾丸未能下降至阴囊内。正如其名称，本应该位于阴囊内的睾丸，却隐藏在腹腔内、腹股沟管或其他异常的地方。

大约有30%的早产儿和5%的足月儿会在1岁前存在未降睾丸，但其中大多会继续下降到阴囊内而无需如何治疗，但仍有1%的1岁男婴存在隐睾可能需要手术处理。早产、出生时为小于胎龄儿以及出生体重小于2.5kg以及出生前暴露于雌激素或杀虫剂环境中的男婴发生隐睾的机率较高。

1.腹股沟疝：隐睾者多合并鞘状突未闭而发生腹股沟斜疝，可产生严重的并发症，如嵌顿疝。

2.睾丸扭转：隐睾发生睾丸扭转的概率是正常阴囊内睾丸的10倍，扭转后的保睾率降低，多由诊断延误所致。腹股沟管处扭转的临床表现为腹股沟管肿胀和压痛，伴同侧阴囊空虚。腹腔内发生的扭转可表现为急腹症，其诊断只能通过腹腔探查术做出。早诊断早治疗(睾丸固定术)可能会预防睾丸扭转。

腹腔镜下观察位于右侧腹股沟内环处的睾丸

3.睾丸创伤：耻骨受到挤压后腹股沟管内隐睾发生钝性创伤的可能性升高。

4.生育力低下：与睾丸正常位置的男性相比，隐睾者中精子数量较低和精液质量较差的发生率升高，且生育率也较低。

观察发现，隐睾患者：

● 生殖细胞密度在1岁前开始逐渐减少。

● 在2岁时，30%-40%的未降睾丸中精原细胞缺如。

● 单侧隐睾者在4-5岁时，未降睾丸内未出现初级精母细胞，并且对侧睾丸也仅有19%存在初级精母细胞。

● 多数青春期后单侧腹腔睾丸无精子发生。

● 若双侧睾丸均受累及隐睾在阴囊上方所处的时间持续增加，生殖细胞功能受损加重，这是因为阴囊外的温度高对精子发生的有害影响有关。

● 隐睾的睾丸支持细胞/曲细精管的功能（产生精子）均受损，但睾丸间质细胞(Leydigcell)的功能（男性化）不受影响

这些结果显示，如果希望睾丸下降固定术能够改变生育力，则在这些改变发生前进行手术可能最好，建议在出生4个月后尽早进行，如果患儿在1岁前得到治疗，未降睾丸可能会出现部分追赶生长（也称补偿生长）。

5.睾丸癌：有睾丸未降病史的男性发生睾丸癌的风险升高，双侧隐睾和腹腔内睾丸未降的男性发生睾丸癌的风险更高。青春期前手术复位(睾丸固定术)可能会降低睾丸癌风险，但并不能完全避免。

1.治疗目的

将可存活的、未下降的睾丸放置并固定在阴囊内正常位置，或移除不能存活的睾丸残余。阴囊内睾丸固定可降低扭转和钝性外伤的风险（对腹股沟管内睾丸而言），也方便睾丸的检查。如果手术纠正治疗够早，还可能会降低不育和睾丸癌的风险。术后睾丸处于正常的的阴囊内会提高患者的身体满意度。

2.治疗方式

外科手术和激素治疗。

➤手术治疗

（2）手术方式

1）可触及睾丸

睾丸固定术：睾丸固定术是将可触及的未降睾丸或异位睾丸固定在阴囊内正常位置的成熟外科手术。该手术将睾丸和精索与周围附着结构游离，将睾丸纳入阴囊并缝合固定。该操作可经腹股沟或阴囊切口进行。如果睾丸的外观和大小正常，且睾丸血管足够长，可行一期睾丸固定术。一期睾丸固定术的平均成功率为96%，其中成功的定义是睾丸在术后位于阴囊内。睾丸固定术最好由专业的泌尿外科医生施行。

睾丸固定术对于1岁以内的患儿来说是安全的。主要并发症是睾丸萎缩，与血管游离和/或术后水肿和炎症的缺血性损伤有关。一期睾丸固定术后的睾丸萎缩发生率为1.8%。其他可能的并发症包括睾丸再上升(需要再次手术)、腹股沟疝、感染和出血。

为防止睾丸从阴囊中移出，应在术后数周内避免儿童玩耍需要分腿骑跨的玩具(自行车，跷跷板)。对于年龄较大的儿童，也应限制其体育活动。术后1-2周检查伤口的愈合和睾丸位置。

2）不可触及的睾丸

影像学检查：影像学检查的敏感性和特异性不佳。

外科探查：具有诊断及治疗作用。目的是明确是否存在睾丸；将有活力的睾丸固定在阴囊内；将没有活力的睾丸残余切除。大约10%具有不可触及睾丸的患儿其睾丸血管是盲端，这提示睾丸缺如。

左侧输精管微盲端未见睾丸

右侧输尿管为盲端未见睾丸

不可触及睾丸的两种外科方法：开放腹股沟方法和腹腔镜方法。建议行腹腔镜方法。

麻醉下检查是处理不可触及睾丸的第一步。有研究表明在麻醉下检查有18%的患儿在腹股沟触及睾丸，避免了腹腔镜探查。如果触及阴囊内有一个“小包块”，行阴囊探查以确定睾丸是否萎缩。萎缩睾丸的诊断标准为含铁血黄素沉积和/或明确的闭锁输精管和血管。

行腹股沟探查如发现条索状结构或睾丸残余，切除后即结束手术。如果腹股沟管探查显示阴性，继续腹腔镜检查。

腹腔镜经脐部进入腹腔探查腹股沟环，确定鞘状突是否关闭，检查中肾管结构和睾丸血管。若发现精索血管(spermaticvessels)的盲端，则证实睾丸缺如，无需切开腹股沟即可终止手术。如果看见睾丸血管和输精管穿出了内环口，则需要进行腹股沟探查。若腹腔镜检查发现存在腹内睾丸，可行开放手术或腹腔镜手术。

➤激素治疗

不建议单纯采用激素治疗，但术前或术后采用激素治疗可能对生育力有益。

➤长期随访

如前所述，即使隐睾得以治疗，发生睾丸癌的风险仍较高。所以对于已接受治疗的男孩，应教会他们在青春期及成年后开展睾丸自我检查，如睾丸出现无痛性肿大，应及时到泌尿外科就诊。

隐睾的发现离不开产科及新生儿科医生的检查提示，更离不开每个男宝妈妈们的重视，在一年的哺乳期中应该多检查男宝的外生殖器，及早发现异常，及早到医院就诊，以免贻误治疗时机，在男宝长大成人后留下遗憾。

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参考文献：