罗晓辉 | 浅谈睾丸扭转的“前因后果”

作者：罗晓辉 2021-02-18 浏览 28

导语

睾丸扭转是泌尿外科常见的急诊之一。缩短睾丸缺血时间、保护睾丸功能是其治疗的原则。但由于其临床症状并不典型，常被误诊为急性睾丸炎、附睾炎等疾病，故而导致发病至确诊、手术探查时间延长，睾丸坏死率增加。因此提高首诊确诊率有利于减少睾丸缺血时间，保护睾丸生育能力和雄激素分泌能力。在此笔者拟通过阐述睾丸扭转的病因、临床表现、诊断及治疗措施等方面研究现状，以期提高泌尿外科医生对睾丸扭转疾病的认识，从而降低首诊误诊率。

睾丸扭转是指精索发生扭转后导致睾丸、附睾出现血运障碍，并随之发生一系列病理生理改变的器质性病变，其常见于青少年，尤其多见于新生儿期和青春期早期男孩。睾丸在发生扭转数小时后就会出现不可逆性缺血坏死，因此减少睾丸缺血时间是治疗睾丸扭转，保留睾丸的关键。但由于其临床症状并不典型，故常易被误诊为急性睾丸炎、附睾炎等疾病，导致发病至确诊、手术探查时间延长，睾丸坏死率高。2019年陈康宁通过回顾性分析128例睾丸扭转病人资料后发现睾丸扭转的首诊误诊率高达66.4%。此外，该研究也指出非三甲医院的误诊率远远高于三甲医院（75.7% vs.28.0%）^[1]。因此提高首诊确诊率有利于减少睾丸缺血时间，保护睾丸生育能力和雄激素分泌能力。在此作者拟通过阐述睾丸扭转的病因、临床表现、诊断及治疗措施等方面研究现状，以期提高泌尿外科医生对睾丸扭转的认识，降低首诊误诊率。

解剖异常引起睾丸、附睾活动度增加是诱发睾丸扭转的主要原因。如图1所示，正常情况下，睾丸及附睾通过其侧方组织固定于阴囊当中以达到减少睾丸活动范围、程度，从而避免局部发生扭转。但当其缺少正常固定时，睾丸活动度会显著增加，多表现为“钟锤畸形”，这是目前认为诱发睾丸扭转的最常见原因[2]。同样，睾丸系膜过长、鞘膜壁层与精索连接点过高、隐睾、睾丸异位等解剖异常表现也是引起睾丸活动度增加、扭转发生率升高的原因之一[3]。另外，近期也有报道指出外伤、高强度活动、睡眠中姿势改变、阴茎勃起、家族遗传、胰岛素样激素３基因突变等因素也与睾丸扭转的发生相关[4, 5]。

图1 睾丸附睾正常及钟摆畸形解剖示意图^[2]

突发一侧阴囊内持续性剧烈疼痛是睾丸扭转最常见的临床首发症状，可放射至同侧腹股沟或下腹部，偶可伴发恶心、呕吐等消化道症状。查体可发现睾丸位置异常，多表现为横位且位置较高，托举睾丸后疼痛缓解不明显及提睾反射消失。除外阴囊内剧烈疼痛，腰痛也可能是睾丸扭转的临床表现。2010年阳世宇等人[6]回顾性分析了7例临床症状不典型的睾丸扭转患者病例资料后指出，腰痛、发热等症状也可以作为睾丸扭转的临床表现。因此面对急诊年轻患者，尤其是青春期男孩时，首诊医生应全面查体，不应遗漏睾丸附睾等部位，以免发生误诊。

彩色多普勒超声是目前诊断睾丸扭转最常用的一线检查方法，其具体影像表现为患侧睾丸血流信号较对侧睾丸减少或消失。2010年Waldert等人[7]回顾性分析298例急诊怀疑睾丸扭转的患者病例资料后指出，彩色多普勒超声诊断睾丸扭转的灵敏度和特异度高达96.8%, 97.9%。此外，近年来高分辨率彩色多普勒超声、近红外光谱也相继被用于诊断睾丸扭转。其中相较于传统彩色多普勒超声，高分辨率彩色多普勒超声可以清晰呈现出精索扭转形态，从而提高疾病诊断的灵敏度及特异度[8]。另外，近红外光谱可以通过快速测量睾丸组织内氧饱和度而实现睾丸扭转的早期诊断，但由于其检查时间长、价格昂贵，故目前尚不能广泛应用于急诊检查当中。

睾丸扭转的首要治疗原则是尽早缩短睾丸缺血时间、保护睾丸功能。2019年Mellick等人[9]指出在扭转后6小时、7-12小时和13-18小时内的睾丸存活率分别为97.2%、79.3%和61.3%。同时，该研究指出在扭转后12小时内行睾丸挽救手术时睾丸保留率高达90.4%，而24小时后仅为18.1%。因此，面对高度可疑的睾丸扭转患者，泌尿外科医生应尽可能地在扭转后6小时内行手术复位以降低睾丸缺血时间，提高睾丸保留率。手法或手术复位是目前治疗睾丸扭转最常用的方法，其中发病早期可采取手法复位以缩短睾丸缺血时间。如术中睾丸发生坏死，则需行睾丸切除术。另外，目前关于术中是否需要同期行对侧睾丸固定的意见尚不统一。既往有研究报道指出，发生睾丸扭转的围生期患儿当中仅有2%的患儿对侧存在钟摆畸形，而青春期患儿当中高达78%的患儿对侧存在钟摆畸形[10]。因此笔者认为相较于围生期患儿，青春期患儿更值得进行对侧睾丸探查。此外，对侧睾丸是否存在解剖畸形是决定是否行对侧睾丸探查的关键，术前健侧睾丸位置、形态及超声表现是否存在血流信号降低都可以帮助泌尿外科医生决定是否行对侧睾丸探查、固定术。如果术前无法判别对侧睾丸是否存在扭转时，应尽量地进行手术探查以免发生遗漏。

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【参考文献】

[1] 陈康宁. 甘肃省三家医院睾丸扭转临床分析研究（附128例报告）[D]. 兰州大学, 2019.

[2] CAESAR R E, KAPLAN G W. Incidence of the bell-clapper deformity in an autopsy series[J]. Urology, 1994,44(1): 114-116.

[3] FAVORITO L A, CAVALCANTE A G, COSTA W S. Anatomic aspects of epididymis and tunica vaginalis in patients with testicular torsion[J]. Int Braz J Urol, 2004,30(5): 420-424.

[4] CUCKOW P M, FRANK J D. Torsion of the testis[J]. BJU Int, 2000,86(3): 349-353.

[5] SOZUBIR S, BARBER T, WANG Y, et al. Loss of Insl3: a potential predisposing factor for testicular torsion[J]. J Urol, 2010,183(6): 2373-2379.

[6] 阳世宇, 许宏. 症状不典型睾丸扭转7例并文献复习[J]. 中华男科学杂志, 2010,16(08): 732-734.

[7] WALDERT M, KLATTE T, SCHMIDBAUER J, et al. Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion in boys[J]. Urology, 2010,75(5): 1170-1174.

[8] KALFA N, VEYRAC C, LOPEZ M, et al. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum[J]. J Urol, 2007,177(1): 297-301, 301.

[9] MELLICK L B, SINEX J E, GIBSON R W, et al. A Systematic Review of Testicle Survival Time After a Torsion Event[J]. Pediatr Emerg Care, 2019,35(12): 821-825.[10] MARTIN A D, RUSHTON H G. The prevalence of bell clapper anomaly in the solitary testis in cases of prior perinatal torsion[J]. J Urol, 2014,191(5 Suppl): 1573-1577.

作者简介

罗晓辉，宝鸡市中心医院泌尿外科副主任，主任医师，外科学博士、硕士生导师。

现任宝鸡市中心医院科研科科长、中华医学会泌尿学分会青年委员、中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会青年委员、陕西省性学会青委会常委、陕西省男科学会青年委员、宝鸡市医师协会秘书长。先后荣获2019年度宝鸡市“五一劳动奖章”、宝鸡市卫计系统先进工作者、宝鸡市卫健委科技创新医师标兵等荣誉。担任《中华卫生应急电子杂志》学术委员；《中国医药导报》、《临床医学研究与实践》、《中国组织工程研究》等杂志编委。

主要从事泌尿生殖系统肿瘤的病因、机制研究等基础研究和肿瘤早期诊断、规范化治疗、微创手术治疗等临床研究，现能独立完成腹腔镜前列腺癌根治、膀胱全切回肠膀胱术、肾部分切除术等高难度手术。先后主持或参与省、市级8项课题立项，发表相关学术论文40余篇，其中第一或通讯发表SCI论文6篇，单篇最高影响因子达5.33。

编辑：张越然

审核：李升

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