精研解剖，优学手术 | 影像手术解剖学专栏 01

近20年来，学习手术的工具和进程发生了巨大的变化，典型表现就是各级医院的许多年轻医生快速成长，手术的学习曲线大大缩短，手术效果也逐渐改善。究其原因，解剖的学习比以前更容易、更有成效了，而手术的学习曲线基本上就是解剖的学习曲线。

这得益于可回放的电子视频技术及其内容的快速传播，传统开放手术下，连一助也不易看到、看清的术中解剖，如今可以纤毫毕现的呈现在所有学习者眼前，可以全过程、反复的回放。这和传统手术学中里部分片段的手绘图片，乃至后来选取的术中照片的表达方式比较起来，其差别是显而易见的。乘上信息传播极大便利、深入的时代快车，其效应就上升到了社会层面。

手术角度的解剖学习，就是把解剖从书本上转化到人体的过程。传统上，年轻医师更注重上手，来实现这一学习的过程。但手术视频给了我们一个将二者连接起来的绝佳中介，是学习解剖的新载体，我们称之为术中解剖。术中解剖和传统书本解剖的相比较，详尽、连续、完全真实，是真正的应用解剖。我们将对此进行系统的研究。

这样的中介还有一个，影像！

影像也是在这个期间发展的，并且快速普及。如今，县一级医院基本都有多排的螺旋CT，MR也差不多普及。对于影像，外科医师的传统思路是诊断，逐渐的也用于评估手术的一些重要环节。显然的，每个外科医师都有自己的阅片体会，但应该说这种体会是零散的，应用也是局部的。就我们的认识，影像可以系统的用于几乎所有的手术，以及手术的整个过程。

不同阶段的医师利用影像有不同的效益。对年轻医师是深入学习解剖，是连接书本和人体的另一个桥梁，并且可以和术中解剖进行对应。通过影像，还可以在术前对手术进行系统的规划。资深医师在术中也会碰到难题，并且这些难题的处理直接影响手术的进程、速度和手术的效果。因此，我们需要在术中对困难局面做出恰当的判断。显然，如果这个难题在术前就有充分的评估和判断，以及相应的应对策略，其益处是不言而喻的。而影像就是一种系统的术前评估工具。

因此，影像之于手术的价值在于从手术角度，将影像进行系统化的研究和运用。这个系统化包括两个方面，一是手术角度的阅片，即术中相关解剖在影像上的表现及特点，这当中相当一部分内容不包括在传统的诊断思路的阅片中；另外就是用手术的逻辑去对影像阅读进行组织。

说清楚术中解剖和影像解剖的价值，我们要讨论下具体的操作层面，如何研究和利用这两个解剖载体。

首先，传统的将手术分步解析（Step by Step）的思路适用于有一定经验的医师，需要一定的外科基础，或者说其中已经包含了一定程度的对解剖的理解和运用。站在高手的角度或许这是最基础的，但对于处于更低起点的医师来说，还是需要一个学习和理解的过程，这是学习曲线的最初阶段。

如果说通常Step by Step式讲述手术是教材的话，那么我们在对教材进行更进一步的解析！我们需要一个对手术进行更底层、思路也一样清晰的解读。以解剖为原片、以解剖和手术为逻辑的阐述、解释，更适合初学者，使学习曲线缩短。由此，我们提出一帧帧（Frame by Frame）的手术视频解析方式，在Step by Step基础上，进行更基础的分析，并且将之和影像进行对照，以期适应处于学习曲线起点的医师。

但这个解析会出现一个新的问题：每个Frame都和影像对照，及相关解剖知识，所产生的海量信息如何有序组织？这就需要一个思路将全部内容串起来，而答案在于手术逻辑！用手术逻辑讲这些海量的信息组织起来，才能成为一个可以理解和把握、运用的系统。这也是我们前面反复说的系统化的含意。

什么是手术逻辑？我们将之分为逐渐递进的四个部分：毗邻与层次，暴露策略，识别与解构，操作策略，统称为四体结构。

毗邻与层次是从手术角度理解传统的解剖，并非将解剖再讲一遍，而是利用术中解剖、影像解剖等来说明重要的解剖关系，并结合胚胎学、组织学内容帮助理解之。而术中对解剖的解读和运用也并非都能在传统解剖学中直接找到，因此这是一个从手术角度对解剖的简要回顾和阐述，用Frank Hinman的话说，这是“外科味道的解剖，而大部分解剖是解剖学家味道的解剖”，其核心思路是手术，切入点则是毗邻与层次。

暴露是手术最重要的原则。学习和模仿高手手术的早期，做不出想要的步骤，首先要从暴露找原因。包括术中的困难局面，首先也要考虑暴露是否足够。暴露策略包括总体的暴露策略，以及每一步的暴露策略。如果暴露到位了，后续的评估判断和操作就有基础逐渐实现，可能只是时间会久一点，完成质量差一点。所以我们会听老师傅说“刚开始做，把解剖搞清楚，手术慢慢来”。再次强调，每一步都有暴露策略，或者说从暴露策略理解手术的每一个环节。

暴露好了，来到目标跟前了，却不能手到擒来？！因为目标并非直接可见，它藏起来了！各组织结构之间的关系也并非恒定。这时如何定位目标的过程就称为识别与解构。在RAUS里，我们利用解剖标志的解剖关系、病理特征和临床分析来进行识别和定位。很多管道结构，如血管、输尿管等可以通过增强的影像在术前进行判别，当然也可以带入术中，这就是现在颇热门并有初步商业化应用的导航技术，各种影像导航等都有这个思路。影像导航最初在神经外科应用，特别是术中解剖漂移较小的颅底外科，后来逐渐向其它专业发展。这是一项很好的技术，但就整个手术的学习来说，它只能在手术的部分环节应用，并且应用也是受限制的，比如相当多患者或病种不宜行增强影像检查，影像重建等就受很多限制。而识别只是手术的一个环节，并且识别解构从根本上，需要利用解剖、包括病理、临床特征等综合评估和判断，这是医师整个知识体系的一部分！这种知识体系的完整性和深入程度只应当加强，而不是削弱！识别之后的到达过程也需要深入的解剖知识，并非一识别定位就能恰当的解决。只有根本上理解解剖、建构了较完整的知识体系，才能更好的使用好这些工具，并有机会发展出更有价值的工具。

最后一点是操作策略。目标暴露在手底下了，藏在其中的结构也隐约显现了，怎么藏的？路径中有哪些坑？也就是如何恰当的实现和到达目标的问题了。操作策略包括实现目标的具体步骤，通过怎样的外科手段进行操作，来完成这些步骤，电外科等操作工具方面如何有效利用。

综上，RAUS就是通过这样系统分析和研究术中解剖和影像解剖，用手术逻辑对这些内容进行组织和阐述，精研解剖，以达到加快解剖理论实战化、合理化、有效化、高质化的目的，从而缩短进阶级医师的手术学习曲线。