尿动力学基础（二）| 神经源性下尿路功能障碍专栏 012

尿动力学基础（二）

尿动力学参数只有结合排尿日记和病史，才可以做出诊断和治疗。需要特别注意的是尿动力学技术的标准化，因为这是结果可重复性和可靠性的前提条件。因此，尿动力学检查必须根据国际尿控协会（ICS）的标准进行操作和报告。任何技术源性贋像必须被严格考虑，所有的尿动力学发现必须详细报告。

充盈期膀胱压力-容积测定：指测定膀胱压力与容积之间关系的方法。通过测量充盈期逼尿肌压力来实现。充盈期膀胱压力容积测定用于评估受检者储尿期膀胱的测压容积、感觉功能、顺应性、稳定性等。排尿期膀胱压力-流率测定：是指通过测定排尿期尿流率来研究逼尿肌压力与尿流率之间的关系。总之，充盈期和排尿期的膀胱压力测定是人为浓缩一次排尿周期，将充盈期、排尿期的压力变化与流率变化同步图形化、数字化。

充盈期膀胱测压被用来评价储尿（充盈）期膀胱功能。一般采用一双腔经尿道或耻骨上（6-10F）测压导管，导管润滑剂不应有麻药成分以避免对膀胱感觉的影响。在每次尿动力学检查之前需要通过间歇导尿来排空膀胱。采用生理性灌注率（理想状态下，不应该超过以千克为单位的身体重量的四分之一）。灌注液可以是生理盐水或者盐水与造影剂的混合液，与身体温度相同。快速灌注速率、非生理性离子浓度、以及充盈液体温度过低均可能影响尿动力学结果。在充盈过程中的诱发实验，包括咳嗽、改变体位（从仰卧位到坐位到站位）、或洗手等均可被用来评估诱发性逼尿肌过度活动、尿急或压力性尿失禁。

尿动力学检查时根据患者出现初次膀胱充盈感、初次排尿欲望和强烈排尿欲望时的膀胱容积来评价膀胱感觉。尿急被定义为突发强烈的排尿欲望。

冰水实验可被用来检测C纤维介导的温度敏感的反射性逼尿肌收缩。即便在标准尿动力学检查中没有出现逼尿肌的活动，也可能通过该方法来证实逼尿肌过度活动，因此其有助于揭示推测性的逼尿肌无收缩的存在。因为冰水实验并非一种生理性检查，可能会导致随后的尿动力学检查出现偏差，因此它应该在生理性尿动力学检查结束之后（不是之前）进行。

膀胱顺应性（Bladder compliance，BC）：描述膀胱容量变化和逼尿肌压力变化间的关系。即膀胱充盈过程中压力改变所致的容积改变（∆V/∆P），相当于逼尿肌在低压下允许膀胱充盈的能力。

膀胱顺应性降低（见图1）

图1    腰3外伤术后神经源性膀胱患者膀胱顺应性下降，安全膀胱容量为285ml，当膀胱容量>285ml，Pdet>40cmH₂0，将对上尿路造成损害。

膀胱顺应性增高（见图2）

图2  腰椎骨折致圆锥马尾神经损伤患者充盈期膀胱顺应性增高，BC=333ml/cmH₂0

导致膀胱顺应性降低的几种神经系统性疾病包括多发性硬化症、帕金森病、老年痴呆和脊柱裂。顺应性降低导致储尿期膀胱内压力升高，UDS检查中可观察到逼尿肌漏尿点压升高，进而导致上尿路损害，应进行及时治疗以防止肾衰竭。UDS检查期间膀胱顺应性的测量是假设膀胱在灌注过程中近似于球形，膀胱内不同位置的压力都相等。同步影像的UDS检查对NLUTD患者非常重要，可有助于评估异常的膀胱形态、因膀胱腔内高压而形成的膀胱憩室或VUR（图3）。

图 3   膀胱顺应性降低患者的膀胱测压图和影像图。从膀胱测压图中可看出膀胱压力有升高。影像图示存在膀胱大憩室。B：膀胱；D：憩室。

逼尿肌过度活动（detrusor overactivity, DO）为尿动力学检查过程中观察到的特性，即在膀胱充盈期自发或诱发产生的逼尿肌非随意收缩（involuntary detrusor contractions, IDCs）（图4）。

根据国际尿控协会(International Continence Society, ICS)的定义，神经源性DO是指由于各种神经病变（例如：脊髓损伤、多发性硬化症）所致DO。特发性DO是指由于非神经病变所致DO。尿动力学测压曲线中的IDCs表现为膀胱腔内压和逼尿肌压升高，而腹压无变化，除非出现腹压增加排尿。尿道外括约肌功能正常、过度活动或活动低下均有可能发生DO。

图4  影像尿动力学研究显示膀胱充盈至108ml时出现逼尿肌过度活动（箭头1）。箭头2示逼尿肌处于不能维持的高压状态、同时在尿急期间尿道括约肌肌电活动进一步增强。在逼尿肌收缩2分钟后，尿道括约肌松弛，在尿道压力低于最大逼尿肌压力时尿液排出（箭头3）。同步X线造影像图示排尿期膀胱颈和前列腺尿道部显影良好，尿道外括约肌处照片显示狭窄（箭头4）。

脑干水平以上的神经病变往往导致逼尿肌非随意收缩，但逼尿肌-尿道括约肌协同性通常正常，除非一些特殊情况。通常这些患者膀胱感觉存在且尿道外括约肌功能正常，但由于存在DO，往往会出现尿失禁。这类病变包括脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、帕金森病、多系统萎缩和多发性硬化症。

T6-S2水平的完全性脊髓损伤患者可出现逼尿肌非随意收缩、膀胱感觉消失、逼尿肌-膀胱颈协调良好和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调。T6以上脊髓病变的患者也可能出现逼尿肌-膀胱颈协同失调和自主神经反射亢进。骶上脊髓损伤的患者可因DO而出现尿失禁。另外，患者可能由于逼尿肌-膀胱颈协同失调（T6以上）和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调而导致膀胱出口梗阻，从而导致膀胱排空不全或完全性尿潴留和充溢性尿失禁。

在尿动力学检查检查期间同步影像学检查对高危神经源性膀胱患者VUR的评价至关重要。在VUR存在的情况下，尿动力学检查中观察到充盈期膀胱腔内压和膀胱顺应性正常，这是一种赝像，因VUR可缓解膀胱腔内压。在影像尿动力学检查检查中发现VUR时，应标注刚开始发生VUR时的膀胱容积和压力。临床医生还应注意观察VUR的等级（图5）。依据这些结果，可以为患者针对膀胱排空方式和维持较低的膀胱腔内压提出适当的治疗方案。这种情况下的治疗目标是保持较低的膀胱腔内压，防止VUR，以缓解进行性肾功能衰竭。

许多神经源性下尿路功能障碍患者可能因VUR或膀胱顺应性下降而发生肾积水。如前所述，在影像尿动力检查期间使用造影剂可以识别VUR和上尿路扩张情况，并对其严重程度进行分级。除VUR之外，其它因素（如逼尿肌组织病理学改变）也可能引起储尿期膀胱内压升高，从而导致上尿路扩张和恶化。Ozkan等人对一组神经源性DO的患者进行了全层膀胱壁活检研究。他们发现重度逼尿肌纤维化是上尿路扩张和恶化的重要危险因素，相当于逼尿肌漏尿点压大于75cmH₂O。相比而言，疾病持续时间和术前留置尿管均与上尿路损害无关。

图 5  男性夜尿症的影像尿动力学研究。压力-流率研究（上图）示存在膀胱出口梗阻。排尿期影像图（下图）示存在左侧IV级膀胱输尿管返流。图注：Left kidney：左肾

最常用于预测上尿路（Upper Urinary Tract, UTT）损害的一个预后性尿动力学参数是DLPP。国际尿控协会（ICS）定义DLPP为：在没有逼尿肌收缩或腹压增加情况下，出现漏尿时的最低逼尿肌压力。

DLPP检查源于对脊膜膨出（Myelomeningocele, MMC）伴继发性膀胱顺应性下降的尿失禁儿童的影像尿动力学观察。McGurie回顾性评估了该类儿童，旨在找到上尿路损毁（Upper Urinary Tract Deterioration, UUTD）的预测因素。他报告在DLPP大于40cmH₂O的儿童中，静脉肾盂造影发现81%出现输尿管扩张，而68%出现膀胱输尿管返流（Vesicoureteral Reflux, VUR）。

然而，DLPP在成人NLUTD中的临界值却没有达成共识。Ozkan等人发现膀胱组织病理改变和DLPP可以作为因神经源性逼尿肌过度活动而接受膀胱扩大术成年患者上尿路损毁的预测因素。全层厚度的膀胱壁组织活检可以用来进行光学显微镜评估。逼尿肌纤维化的严重程度是上尿路损毁的显著危险因素（P=0.036）。DLPP超过75cmH₂O也被确认为有统计学差异的显著性危险因素（P=0.04）。

存在膀胱输尿管返流及巨大膀胱憩室的患者，常可无明显的膀胱压力升高，在结果分析时应注意，可用影像尿动力学检查进行确定。且在影像尿动力学检查中发现有膀胱输尿管返流的患者，若输尿管返流出现在逼尿肌压达40cmH₂O之前，则相对安全膀胱容量并非为逼尿肌压达40cmH₂O时的膀胱容量，而是开始出现输尿管返流时的膀胱容量。

腹压漏尿点压力是指在没有逼尿肌收缩的情况下，因腹压增加导致漏尿时的膀胱压力。该参数常与压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）相关，在神经源性疾病患者中则可能提示存在括约肌活动低下/功能缺陷。根据ICS标准化报告规定，漏尿点压力的确定应该记录压力测定的部位（直肠、阴道、膀胱内）和压力产生的方式（咳嗽或Valsalva动作）。

腹压漏尿点压力（Abdominal Leak Point Pressures, ALPP）又称为应力性漏尿点压（Stress Leak Point Pressures，SLPP），在无逼尿肌收缩的情况下，患者进行各种增加腹腔压力的动作过程中出现尿液漏出时的膀胱腔内压，其实质是测量造成漏尿所需的腹腔压力的最小值（见图8）。用于评价压力性尿失禁患者的控尿功能，代表和定量反映尿道固有括约肌功能的完整性，并为SUI的诊断与分类提供标准。人体在立位或坐位情况下，膀胱或腹腔内有20～50cmH₂O的基础压，ICS推荐检测的压力值为产生漏尿时刻膀胱内压的绝对值，而非在初始膀胱压基础上的增加值。

图6   DLPP≥40cmH₂O以后为危险区域，VLPP是测量造成漏尿所需的腹腔压力的最小值。用于评价压力性尿失禁患者的控尿功能，代表和定量反映尿道固有括约肌功能的完整性

按增加腹压的不同动作方式，ALPP测定又可分为以下两类：Valsalva诱发漏尿点压力测定（valsalva-induced leak point pressures, VLPP）和咳嗽诱发漏尿点测定（cough-induced leak point pressures, CLPP）。

VLPP是一种动态的激发试验，通过Valsalva动作增加腹压，模拟压力性尿失禁发生的条件并诱发之。

CLPP指受检者在不断咳嗽以增加腹压的过程中，出现尿液漏出时的膀胱腔内压（见图7）。

CLPP一般以两种形式出现：

①作为Valsalva动作的补充。在进行VLPP测定中，有时单靠Valsalva动作并不能获得漏尿，此时可以通过多次咳嗽来进行补充以期产生漏尿；②单独作为ALPP的一种形式。

图7  经过3个连续的咳嗽后患者漏尿，而逼尿肌压力保持稳定，该患者为典型的尿动力学压力性尿失禁

VLPP操作方法：采用仰卧位安放直肠测压管及6～7F膀胱测压管，排空膀胱。妥善固定测压管后，患者改为坐位或站位，两腿稍分开以便观察尿液漏出情况。按前述方法进行体外置零。分别连接液体灌注系统、膀胱压力传感器和腹腔压力传感器。采取中速膀胱内灌注（50～70ml/min），在膀胱容量达到200ml或达到1/2膀胱功能容量时停止膀胱灌注。嘱患者做Valsalva动作，直到可见尿道口有尿液漏出。记录尿液开始漏出时刻的膀胱内压力即为VLPP。若膀胱内压大于130cmH₂O尚未见尿液漏出，可嘱受检者做咳嗽动作。 

CLPP的操作方法：膀胱充盈至300ml时，嘱患者以逐渐增高的力量咳嗽直至漏尿被检出。其间共进行3组咳嗽，每组咳嗽间隔约15～20秒，以3组咳嗽中出现漏尿的膀胱内压最低值以及3组咳嗽中未出现漏尿的腹压最高值的平均值为CLPP值。

在正常情况下，由于尿道固有括约肌控尿功能正常，即使腹压增加也不会发生漏尿。在尿道括约肌功能正常的患者中，没有会引起尿失禁的生理性腹压，因此没有“正常” ALPP。VLPP是一个连续参数，一般认为其参考值范围为：①VLPP<60cmH₂O：提示尿道固有括约肌关闭功能受损；②VLPP>90cmH₂O：可以排除尿道固有括约肌关闭功能受损，即可以除外III型压力性尿失禁，提示压力性尿失禁与尿道过度下移有关；③VLPP介于60～90cmH₂O之间：提示尿道括约肌关闭功能受损和尿道过度下移同时存在。④若膀胱压大于150cmH₂O仍未见尿液漏出，提示尿失禁有其它因素存在。

注意只有在无低顺应性膀胱及不稳定膀胱时的ALPP值才与尿道括约肌关闭功能直接相关。因此，在行ALPP检查前需先排出上述可能性。严重的膀胱尿道脱垂、膀胱憩室、膀胱输尿管返流等可以缓冲膀胱压力，降低了检查结果的可靠性。患者体位对检查结果有显著的影响，推荐采取站立位，可选坐位、半卧位，可采取病史中产生漏尿症状的体位，如坐位。需要在检查结果中标注检查体位。建议通过视觉观测漏尿的出现，亦可以通过尿动力学仪自动监测漏尿事件。在以造影剂灌注膀胱时，漏尿点可以在同步影像记录中确定，结果最为准确。ALPP随膀胱充盈的增加而进行性下降，因此确定检测时的膀胱容量十分重要。推荐进行ALPP测定的膀胱充盈容量应该为200～300ml，或者是达到由排尿日记获得的功能膀胱容量的一半。当采用200ml的充盈体积，Valsalva动作不能诱发漏尿时，可将充盈体积增加到300ml再重复检测。增加腹压的速度也影响ALPP的测定，一般同一患者CLPP值高于VLPP值，原因可能为盆底的反射性收缩所致。因而虽然CLPP能达到更高的腹压值，但ALPP的检测中，首选还是采用VLPP。当VLPP不能诱发受检者漏尿时，再采取CLPP作为补充。