【EAU2021】压力性尿失禁的手术治疗 | 女性非神经源性LUTS指南（6）

【EAU2021】诊断 | 女性非神经源性LUTS指南（1）

【EAU2021】膀胱过度活动症 | 女性非神经源性LUTS指南（2）

由于对长期并发症的担忧，最近正审查聚丙烯补片（合成MUS）用于治疗SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）。在英国等一些欧洲国家，已暂停使用合成MUS (Midurethral Sling,尿道中段悬吊带术)， 2020年7月发表的英国议会审查的主题转变为骨盆补片。该综述得出结论，“对于许多女性来说，补片手术治疗SUI是可行的，并可改善她们的病情。然而，目前没有关于女性发生并发症的切实人数及可靠信息，该结论并不适用于所有人。虽然并发症只发生于少数人，但这并不能掩盖她们遭受的痛苦，也不能忽视对他们的治疗并且从他们身上吸取教训。”

在这次委员会审查过程中强调的一系列并发症包括：

•疼痛；

•反复感染；

•流动性问题；

•复发性或新发尿失禁/尿频；

•复发或新发脱垂；

•出血；

•肠道问题；

•补片侵蚀；可能进入阴道和/或其他器官；

•性交困难；包括性交时疼痛和性生活丧失；

•自身免疫问题；

•心理影响。

在考虑选择SUI手术治疗时，专家小组将建议个体临床医生遵守任何国家或地方关于补片手术的规定。此外，临床医生有必要指出SUI中使用补片的长期证据的缺陷，并具体参考上述强调的并发症。

根据NICE与新兴和新发现健康风险科学委员会(SCENIHR)的建议，专家小组同意外科医生和实施手术的中心应该：

•接受过尿失禁领域的培训，并了解他们进行/提供的每项外科手术；

•他/她和手术团队保持专业知识，完成了充足的手术量；

•能够提供替代手术治疗；

•能够处理手术并发症；

•提供适当的长期随访安排。

此外，建议建立准确和完整的数据库，登记SUI的干预措施、患者特征和手术并发症或所有手术治疗，以生成可靠的长期数据。

许多外科手术可用于无并发症的SUI患者，专家小组根据近期ESTER系统研究和经济学评价以及既往系统研究（包括来自Cochrane协作组的系统研究），从临床疗效、安全性和成本效益方面分析了不同手术的结果。

用于评价SUI手术的结局参数限于：

•控尿率；

•患者报告的结局指标；

•一般和手术特定并发症；

•通用、特定(UI)和相关（性和肠道）QoL（Quality of Life, 生活质量)。

在这种情况下，必须考虑到一些产品可能不再可用，因此建议可能不适用于当前器械。专家小组强烈建议，在有足够的证据证明新器械的安全性和有效性证据之前，新器械仅用作结构化研究项目的一部分，并在登记研究中监测其结局。

4.2.4.3.1.1 SUI的手术治疗建议

•开放手术式和腹腔镜下阴道吊带术；

•自体“传统”吊带术；

•填充剂；

•合成MUS。

开放式阴道吊带术之前被认为是SUI最适当的手术干预，并在较新的、微创手术技术包括使用腹腔镜阴道吊带术的RCT中作为对照组。

关于涵盖SUI开放式手术的主题，发现了许多RCT的系统研究。关于开放式阴道吊带术的Cochrane研究包括55项试验，5417例女性。在大多数这些试验中，开放式阴道吊带术作为对照组。在第一年内，开放式阴道吊带术的完全控尿率约为85-90%，而复发性UI方面的失败率长达5年为17%，5年以上为21%。Burch阴道吊带术术后5年内再次手术的风险估计为6%，9年内为10.8%。针对UI的再次手术率仅为2%。与TVT (Tension-free Vaginal Tape,尿道中段无张力性悬吊手术 ）（分别为23%和32%）相比，阴道吊带术在5年内肠膨出/穹窿/宫颈脱垂(42%)和直肠膨出(49%)的发生率更高，阴道吊带术后(37%)和TVT术后(41%)的膀胱膨出率相似。Cochrane研究得出结论，开放式阴道吊带术是SUI的有效治疗方法，约70%的女性预期在术后5年仍保持干性。

一项Cochrane研究报告了12项比较腹腔镜与开放式阴道吊带术的试验。尽管这些手术具有相似的主观治愈率，但有限的证据表明腹腔镜阴道吊带术的客观结局不太好。ESTER系统综述表明，基于网状meta分析，开放式阴道吊带术在12个月时比腹腔镜阴道吊带术更有效（9项试验，OR：0.68，p = 0.009），但这些发现是基于低质量的证据。SUCRA以整体评分的数值表示，每个数字与每种干预相关联。在开放式阴道吊带术术后和腹腔镜下阴道吊带术术后，SUCRA评分(SUCRA)分别为76.7%和48.9%（最高分为100%），随访24个月后，与开放式阴道吊带术相比，腹腔镜阴道吊带术的手术时间和术后的住院时间更短，成本效益更高。

尽管证实有效性的数据有限，但单孔腹腔镜Burch可作为一种替代治疗。

腹腔镜阴道吊带术术后排尿困难似乎比耻骨后MUS术后更常见(7.5%vs. 5.1%)。没有证据表明开放式阴道吊带术与耻骨后MUS的比较存在差异(7.8%vs. 7.5%；OR：0.87)。开放式阴道吊带术和耻骨后MUS之间新发尿急症状或UUI的比较结果(11%vs. 8%，or：1.49)不支持任一治疗，并显示了广泛的置信区间。腹腔镜阴道吊带术术后膀胱或尿道穿孔率高于开放式阴道吊带术(3.7%vs. 0.7%；or：4.65)。

过去，自体、尸体、异种移植物和合成材料已被用于膀胱颈耻骨阴道吊带(PVS)。目前，使用自体组织，无论是腹直肌鞘还是阔筋膜，都是研究最多的材料，具有最有力证据基础支持其使用。

ESTER系统研究包括3项自体吊带与开放式阴道吊带术的试验，6项自体吊带与耻骨后MUS的试验和1项比较自体吊带与经闭孔MUS的试验。证据质量总体上非常低。合并估计显示，筋膜吊带在一年时的治愈率高于开腹式阴道吊带术(OR：1.24)、耻骨后MUS(OR：1.06)和经闭孔MUS(OR：1.44)，但无统计学意义。自体筋膜吊带后治愈的女性SUCRA评分为89.4%。

Cochrane研究的一项亚分析显示，随访1-5年，自体吊带的有效性优于阴道吊带术。在一项Burch阴道吊带术与自体吊带的RCT研究中，两组的完全控尿率随时间推移而显著下降。5年时，阴道吊带术的控尿率为24.1%，而筋膜吊带术为30.8%。吊带组的满意度仍然较高(83%vs. 73%)，并且与控尿状态直接相关。

尽管术后梗阻仅见于吊带组，但Burch组和吊带组两个治疗组的不良事件发生率相似（Burch组为 10%和吊带组为9%）。自体吊带术术后排尿困难似乎比耻骨后MUS更常见[15.4%vs. 10.2%；OR：1.46]。传统吊带术与开放式阴道吊带术相比，膀胱或尿道穿孔率较低[0.6%vs. 3.0%；or：0.20]。

4.2.4.3.2.2.1自体吊带的证据和建议总结

该手术的概念源于尿道内或尿道周围注射一种能够在尿道下/周围形成人工缓冲的药剂，从而增加膀胱出口的阻力，有利于控尿。

两项Cochrane研究（2012年和2017年更新）确定了14项治疗UI的RCT或准RCT研究，其中至少一个治疗组涉及尿道周围或经尿道注射治疗。此次研究后，另外5项研究分别对与注射材料无关的注射药物治疗女性SUI的效果进行了研究。一篇研究仅纳入了RCT的结果。在最近的Cochrane系统研究中，纳入了来自7种不同类型尿道内注射的14项试验的1,814例患者：戊二醛交连胶原(Contigent©)、猪皮植入物(Permacol©)、固体硅胶弹性体(Macroplastique©)、自体脂肪、热解碳(Durasphere©)、羟基磷灰石钙(Coaptite©)、水凝胶(Bulkamid®)和葡聚糖聚合物(Zuidex©)。结论指出“现有证据基础仍不足以指导实践”。

一项对23项使用Macroplastique©的研究（包括958名患者）进行的系统研究显示，不到6个月的改善率为75%，干性率为43%，超过18个月时改善率为64%，治愈率为36%。一项对514例接受不同药物治疗的老年SUI女性患者研究显示，73%的患者在1年随访时发生了与注射材料无关的垫块重量减轻。人群的异质性、使用材料的多样性和缺乏长期随访限制了实践的指导。除一项RCT研究未发现生理盐水和脂肪注射之间的差异外，大多数研究显示UI有短期改善趋势。

一项在30例女性中进行的试验显示，尿道中段注射后与膀胱颈注射相比，患者满意度较弱，但无临床意义，控尿水平无明显差异。两项试验发现，尿道内注射与经尿道注射相比，尿潴留风险更高，但后者与暂时性尿潴留风险更高相关。一项小型RCT研究发现，尿道中段和膀胱颈注射胶原蛋白的疗效没有差异。一项研究对接受放疗并注射Bulkamid®的患者进行了治疗，并在短期随访时报告约25%的治愈率。

填充剂注射通常是安全的，最常见的不良事件是UTI。但是，由于自体脂肪和透明质酸分别存在致死性栓塞和局部脓肿形成的风险，不应使用这两种。

两项RCT研究比较了胶原注射与传统手术治疗SUI（硅颗粒vs.自体吊带和胶原vs.其他外科手术）。研究报告开放式手术更有效，但并发症发生率也更高。

在最近的一项非劣效性临床试验中，患有原发性SUI的女性随机接受TVT或聚丙烯酰胺水凝胶尿道填充剂注射(Bulkamid®)。与Bulkamid®相比，尿道中段TVT吊带术在治疗原发性SUI患者中具有更好的满意度和治愈率。在客观治愈率方面，95.0%接受TVT的患者和66.4%接受Bulkamid®的患者咳嗽负荷试验为阴性。

4.2.4.3.2.3.1尿道填充剂的证据和建议总结

早期临床研究发现，非自体合成吊带应由单丝、不可吸收材料制成，通常为聚丙烯，构造为1-2 cm宽的补片，孔径相对较大（大孔），有色以便取出。在欧洲，尿道中段吊带术目前是女性SUI患者最常用的手术干预措施。

2017年对MUS手术治疗女性SUI进行了Cochrane荟萃分析，时间范围为1947年1月至2014年6月。来自55项研究的中等质量证据显示，耻骨后吊带器和经闭孔吊带器的短期（长达1年）主观和客观治愈率相似，经闭孔组为62-98%，耻骨后组为71-97%。然而，基于包含36项总体中等质量试验的网状meta分析的ESTER系统研究表明，在12个月时，耻骨后MUS平均比经闭孔MUS更有效(OR：0.74)；耻骨后MUS治愈女性的SUCRA评分为89.1%，经闭孔MUS为64.1%。然而，两种方法之间的这些治愈率没有统计学意义(p = 0.4)。同样，基于40项中等质量试验，耻骨后MUS在症状改善方面优于经闭孔入路(RR：0.76)，但该差异同样不具有统计学意义(p = 0.16)。

耻骨后与经闭孔MUS治疗女性SUI的随机等效性试验分析显示了相似的结果。该试验证实了12个月时的客观治愈率相等，但24个月时并非如此（耻骨后和经闭孔手术的客观治愈率分别为77.3%和72.3%）。对于两种类型的MUS，主观和客观治疗成功率均随时间推移而降低，在24个月和60个月时无法证实耻骨后和经闭孔路径的等同性，尽管两组的满意度仍然很高，但耻骨后路径显示获益水平略有增加。手术治疗后5年，与经闭孔吊带器相比，使用耻骨后吊带器的女性客观成功率高7.9%(51.3%vs. 43.4%)，未达到预先规定的等同性标准。患者满意度在5年内下降，但治疗组间保持较高且相似的满意度（耻骨后吊带79%vs.经闭孔吊带85%，p = 0.15）。

在长期并发症方面，数据很少，但在一项研究中，14%的患者在10年时发生了新发OAB，组间无显著差异(TOT vs. TVT)。在一项针对接受TOT女性进行的多中心前瞻性研究中，既往抗尿失禁手术失败史是SUI复发的唯一预测因素(HR：5.34，p = 0.009)。

一项长期队列研究表明，耻骨后TVT 10年客观治愈率为89.9%，主观治愈率为76.1%。总体而言，82.6%的患者对手术非常满意。一项关于经闭孔吊带术的长期前瞻性研究显示，在145个月时客观和主观治愈率分别为78.9%和62.6%；SUI治愈率未随时间显著恶化。另一项对接受TVT患者的长期随访研究显示，持续应答反应率分别有95.3%、97.6%、97.0%和87.2%的患者在5年、7年、11年和17年被治愈或改善。

基于治愈和改善的ESTER网状meta分析表明，在比较SUI手术治疗时，耻骨后MUS、经闭孔MUS和传统吊带的有效率最高，但该评级未考虑这些技术的并发症概况。短期至中期不良事件数据很少。ESTER中比较的9种手术及其相关SUCRA评级如下表3所示。

表3：结局的SUCRA曲线值-治愈女性数量（用%表示）*

*摘自ESTER

已经发表了几项MUS手术的健康经济学分析，结果相互矛盾。在对26项经济评价的审查中，根据10年期间的成本效用和信息分析价值，作者得出结论，MUS仍然是最具成本效益的方法之一。对5年期间耻骨后与经闭孔胶带的主要经济学评价表明，与标准TVT方法相比，经闭孔胶带可能具有成本效益和成本节约。相反，ESTER网状meta分析的结果表明，在一生中，耻骨后MUS是成本最低和最有效的手术，但这些分析的不确定性水平较高。

关于MUS治疗女性SUI的Cochrane评价显示，基于中等质量证据，阴道-皮肤（由内向外）与皮肤-阴道（由外向内）方法的短期和中期主观治愈率无差异。排尿功能障碍似乎在阴道至皮肤（由内向外）TOT组中更常见，但该方法阴道穿孔发生率较低 (RR：0.25)。由于证据质量较低，尚不清楚这种方法阴道穿孔频率较低是否是导致所观察到的阴道胶带侵蚀率较低的原因。

同样，RCT的进一步荟萃分析表明，由外向内与由内向外方法的疗效无显著差异，但阴道穿孔在后一组中同样发生率较低(2.6%vs. 11.8%，OR：0.21，p = 0.0002)。对两种技术进行的前瞻性非随机研究的5年数据显示，两种方法的客观成功率非常高（分别为82.6%和82.5%），无差异。

在E-TOT（经闭孔TVT治疗尿动力学MUI女性患者的研究）二次分析的研究中，随访9年，阴道-皮肤（由内向外）和皮肤-阴道（由外向内）组之间患者报告的成功率无差异（分别为63.2%和65.5%；OR：1.11）。

在ESTER网状meta分析中发现，由于缺乏可用数据，不同手术之间的不良事件的比较评估并不总是可行的。使用头对头meta分析的直接比较主要是针对耻骨后MUS、经闭孔MUS或单切口吊带进行的。但是，作者评论称“对于其他干预比较，研究数量通常较少，CI较宽。然而，有一些证据表明，耻骨后MUS术后比经闭孔MUS术后、开放式阴道吊带术后或传统吊带术后更易发生膀胱穿孔”。特别是，耻骨后入路治疗MUS的膀胱穿孔率显著高于经闭孔MUS入路(5%vs. 0.2%)。关于新发排尿功能障碍，36项研究比较了经闭孔MUS与耻骨后MUS，倾向于经闭孔MUS(OR：0.51)。而对于疼痛，值得指出的是，在个体试验和Cochrane系统评价中，以多种不同的方式对其进行了定义和测量。对一些疼痛结局按部位（例如耻骨上）或时间（例如短期或长期）进行了分类。

这些差异使得很难合并不同研究的数据。数据主要用于耻骨后MUS和经闭孔MUS与其他外科手术之间的比较。然而，经闭孔MUS后腹股沟疼痛比耻骨后MUS更常见[6.3%vs. 1.3%；OR：3.80]。耻骨上疼痛报告了相反的结果，TVT后较高(1.2%vs. 4.0%；OR：0.37)。经闭孔组的内脏损伤(0.5%vs. 2.4%OR：0.36)、平均手术时间、手术失血量和住院时间均低于耻骨后MUS。两组的总体阴道糜烂风险较低且相当。

耻骨后和经闭孔MUS之间胶带/补片暴露或挤压的发生率相似(2.1%vs. 2.4%；or：1.10)。测量的确切时间点无法从Cochrane系统研究中推导出，但据报告，大多数研究的随访期较短（≤12个月），只有少数研究的随访期≥2年。经闭孔组UI再手术更常见(RR = 8.79)；但是数据有限且质量较低。

在苏格兰进行的一项基于人群的研究中，超过16000例因SUI接受手术的女性显示，补片和非补片手术的并发症发生率相似。然而，最近一项对英国国家卫生服务系统(UK)随访的超过92,000例患者进行的研究显示，使用更广义的定义并对患者进行更长时间的随访，并发症发生率高达9.8%。本文中关于并发症精确性质的详细程度较差。这些结果表明，与任何SUI手术一样，MUS手术可能有并发症，患者必须签署完全知情同意书。

一般而言，可用的已发表证据表明，与其他SUI手术（如开放耻骨后阴道吊带术）相比，MUS似乎并不与发病率和并发症发生率具有明显关系。阴道吊带术术后盆腔器官脱垂更常见，而MUS术后排尿功能障碍更常见。ESTER研究评论称，所有SUI手术的中短期不良事件数据的详细程度均较差，专家小组了解英国独立药品和医疗器械安全性审查的最新结果，其提出合成MUS的并发症水平可能高于医学文献。

ESTER系统研究包括7项比较经闭孔MUS和耻骨后MUS后再干预的研究。这些研究的汇总分析显示广泛的CI和估计OR存在相当大的不确定性（术后12个月：OR：1.37）。在术后12-60个月，接受经闭孔MUS的女性重复控尿手术率(18.3%)显著高于耻骨后MUS(0.5%)，尽管该结果只有两项研究分析显示。但在随访期较长（> 60个月）的研究中观察到相似的趋势，这些研究的汇总分析也显示了CI较宽。对于耻骨后MUS手术，自下而上的方法在主观治愈方面比自上而下的方法有效10%，并且排尿功能障碍、膀胱穿孔和阴道糜烂发生较少。

尽管已经发表了许多关于单切口器械的研究，但应该注意的是，器械之间在技术设计上存在显著差异，将其作为一类手术进行一般声明可能会产生误导。还应注意的是，一些器械已退出市场（例如TVT Secur®、Minitape、MiniArc®），但与这些器械相关的证据仍可纳入当前的荟萃分析中。有证据表明，单切口吊带术操作更快，术后大腿疼痛更少，但慢性疼痛发生率没有差异。没有足够的证据直接比较单切口吊带，也没有得出关于器械之间差异的结论。

ESTER系统研究显示，基于低质量证据，耻骨后MUS和经闭孔MUS在12个月时，平均比单切口吊带术更有效（TVT，OR：0.50，p = 0.01和TOT，OR：0.68，p = 0.02）。单切口吊带后治愈的女性SUCRA评分为39.8%。但是，由于并非所有单切口吊带均在比较RCT研究中进行了评估，因此假设它们在技术上总体相似或表现出相同的有效性水平可能是不安全的。

单切口吊带术和经闭孔MUS之间比较的荟萃分析结果显示，干预之间的补片侵蚀或挤压发生率相似(4.8%vs. 3.7%；or：1.23)。耻骨后MUS术后的“术后疼痛”发生率高于单切口吊带术后(19.2%vs. 6.8%OR：0.21)。

在12个月(1.0%vs. 5.2%，OR：0.24)和24个月(1.4%vs. 10.4%，OR：0.16)时，经闭孔MUS治疗后的不明原因的疼痛发生率高于单切口吊带治疗后。与经闭孔MUS相比，单切口吊带术与更多的重复手术相关(5.1%vs. 2.9%，OR：1.57)。在术后36个月，单切口吊带术的重复手术率为10.3%，经闭孔MUS为7.6%(OR：1.42)。

一项检查合成MUS对女性性功能影响的系统研究表明，研究之间的结果不同且相互矛盾。总体而言，更多的论文显示，由于性交失禁、焦虑和避免性行为的减少，性功能有所改善，或没有变化。性交困难是性功能恶化的最常见原因，由于许多研究未报告，因此难以估计确切的发生率。对吊带术试验中结局指标的荟萃分析表明，与标准MUS手术相比，单切口悬吊术可显著改善性功能。

4.2.4.3.2.4.1尿道中段吊带术的证据和建议总结