RAUS专栏｜腰部肌肉的影像解剖学02

(接上期)

1.3  操作

前文述如何在腹内斜肌切开前定位神经，我们从层面、上下和左右三个维度进行定位。然后，避开神经打开腹内斜肌，并游离和保护神经。来看看手术中图片。

先是右侧的。

这是改良Foley切口用于标本取出的图片。该改良切口除了肌间隙思路和传统Foley切口一致外，更强调神经的游离和保护，从而减少术后切口麻木、腰疝等异常。注意图中的12肋下神经也可能是腰1神经，视乎Trocar孔贴着哪个肋骨取。

游离出神经后，下一步就是打开腰背筋膜。腰背筋膜分为三层，其中，中层和前层在腰方肌外侧汇合，成完整的腰背筋膜。

选择打开腰背筋膜的位置时，除了避免神经损伤，还有一个考虑因素，即在腰方肌侧需保留适当宽度的腰背筋膜，以利于缝合。而腰方肌粗壮，利于作为标志，可以触诊确定之。

另外，在近腰方肌外缘处，腹内斜肌深面还不是腹横肌，而是筋膜状的腰背筋膜，如上图所见。腰背筋膜通常约在腋中线处移行为腹横肌，在不同水平，移行线位置会有变化。由于腹内斜肌和腹横肌间无脂肪组织填充，影像上两肌间隙多不容易识别。

切口继续向尾侧延伸，到切口线和背阔肌前缘的交点，这是术前阅片需规划的一个点。该点的头侧，皮下组织向腹侧游离，尾侧则向背侧游离，已如前述。

和该术野相关的另外一个解剖结构，是腰上三角。其头侧缘是12肋和下后锯肌，外侧缘是腹内斜肌后缘，内侧缘是腰方肌和骶棘肌外缘，底是腰背筋膜，顶是背阔肌和腹外斜肌。呈倒三角形，其头段有12肋下神经血管走形，尾端有腰1神经走形。其实是肌肉走形和交错之间的一个薄弱区，但由于这种交错关系并不固定，文献报道其出现率约93.5%^[1]。影像上，基本都可看到，这点和腰下三角不同。

而其外科意义，就是它作为侧后体壁的一个薄弱区，可形成疝，称为Grynfeltt–Lesshaft 疝。腰部的疝约95%都由腰上三角或者腰下三角疝出^[1]，而另外少见的5%当中主要是和手术或外伤时累及的肌肉和神经有关。

疝内容物可为肠管等腹腔内容物，也可为后腹腔内容物，少见的时候甚至有肾盂输尿管上段疝出。

腰疝修补需要利用周围的肌肉和筋膜结构，这是深入了解腰部肌肉结构和组织学特点的另一个深层次意义。

切口再向尾侧发展，背阔肌前缘和切口线之间的距离拉大。但这个距离是可调整的，如果切口尾侧缘不需要到达髂嵴上方拐弯、拉长，也就是说病变及暴露范围再小一点，切口可以和背阔肌前缘的走形线再吻合一些，以减少分离的损伤。

另外，由于腰方肌在尾侧逐渐肥大，而此处腰部也“细”一些，在该切口的尾侧，病变（如输尿管结石）更靠近体表，暴露更容易。当新手在寻找输尿管时，这个位置是比较容易的。当然，术前阅片并确认是基础。

再向尾侧发展，涉及到另外一个解剖结构——腰下三角。通常认为腰下三角尾侧缘为髂嵴，前缘为腹外斜肌后缘，后缘为背阔肌前缘，底为腹内斜肌，顶为皮下组织，呈一正三角形。但作者的阅片体会是其后缘更多的时候是腰方肌，可能和此处的背阔肌筋膜已经和腰方肌表面的腰背筋膜后层融合有关。背阔肌的肌组织和筋膜的分布可以从胚胎学角度来解释，背阔肌是由腹侧生肌节从腹侧、头侧，向背侧、尾侧迁移而来。它的神经支配都是属于臂丛的一部分，为腰背神经。筋膜的胚胎学来源往往和肌组织是不同的。筋膜是由局部结缔组织发育后，附着于肌组织的。背阔肌的肌肉部分位于其头侧、腹侧，到其尾侧、背侧的附着点，则转为筋膜成分。

在切口的最尾侧缘就是髂嵴，这个标志用于判断该切口的适用范围，比如哪一段的输尿管病变可以采用该切口进行手术。具体说，Foley切口适合在12肋尖端（或肾下极）与髂嵴最高点之间的病变。对于靠近髂嵴，甚至稍偏尾侧的病变，也可尝试，但就需要将切口尾侧端向腹侧偏斜，以获得相应的暴露，如前文的图2所示。

参考文献：

1.Macchi V, Porzionato A, Morra A, et al. The triangles of Grynfeltt and Petit and the lumbar tunnel: an anatomo-radiologic study. Hernia. 2017 Jun;21(3):369-376. 

2.Mehrabi S, Yavari Barhaghtalab MJ, Babapour M. Renal pelvis and ureteropelvic junction incarceration in a Grynfeltt-Lesshaft hernia: a case report and review of the literature. BMC Urol. 2020 Jun 25;20(1):74.

3.Crouzet S, Chopra S, Tsai S, et al. Flank muscle volume changes after open and laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol. 2014 Oct;28(10):1202-7.