【EAU2021】尿道狭窄的定义、流行病学、病因学及预防 | 尿道狭窄诊断治疗指南（1）

男性尿道狭窄（urethral stricture）是指尿道黏膜及周围海绵体组织纤维化、瘢痕化过程导致前尿道出现狭窄节段。在男性后尿道，没有海绵体组织，此部位狭窄在英文中的术语为stenosis。尿道口狭窄的定义通常是指尿道外口周围短段狭窄，不累及舟状窝。

女性尿道狭窄（female urethral stricture，FUS）没有统一的定义。大多数研究者将女性尿道狭窄定义为导致尿道管径减小的“固定的解剖性狭窄”。“缩窄的尿道管径”的界定存在诸多不同，其范围为<10 Fr到< 20 Fr。在大多数研究队列中，定义< 14 Fr作为诊断标准，而“正常”尿道口径为18-30 Fr。

在变性患者中，狭窄（stricture）一词也被用来定义重建尿道的变窄，尽管该尿道周围没有海绵体组织的存在。

男性55岁以后发病率急剧上升，平均发病年龄为45.1岁。总体而言，每10万名男性中，有229-627患病。尿道狭窄最常见于前尿道（92.2%），尤其是球部尿道（46.9%）。

在女性中，2-29%的顽固性下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）患者出现膀胱流出道梗阻（bladder outflow obstruction，BOO），其中4-20%患有尿道狭窄。因此，0.08-5.4%的女性顽固性LUTS患者同时患有FUS。64岁以上的女性的发病率显著增加。

在儿童中，大多数尿道狭窄为创伤性导致：27.8-48%与医疗操作有关，34-72%与外伤有关。先天性狭窄（13%），炎症性狭窄（4%）和感染后狭窄（1%）则较少见。尿道最常见的受累部位是球部尿道。

尿道下裂修复后，根据尿道下裂严重程度和使用技术的差异，1.3-20%的病例报告了尿道外口狭窄和尿道狭窄。在医疗资源较好的国家，由于较高的手术修复率，这类狭窄的发生率明显较高。

所有病例中，有18%的尿道狭窄累及尿道外口或舟状窝，通常是由于尿道下裂修复失败（failed hypospadias repair，FHR）、硬化性苔藓（lichen sclerosus，LS）、外伤/器械损伤或特发性。

据报道，在新生儿时期接受包皮环切手术的人群中，尿道狭窄的发生率不及0.2%。

在女变男（female-to-male，FtM）变性人群中，约51%的患者会出现尿道狭窄。在男变女（male-to-female，MtF）变性人群中，狭窄几乎只发生在新的尿道外口处，发生率为14.4%。

由于卫生保健质量、环境和实践模式的差异，全球不同地区的狭窄病因也显著不同。然而，无论在何地，尽管治疗原发性和复发性疾病的相关费用也是如此，尿道狭窄都会对身体健康和生活质量（quality of life，QoL）产生负面影响。预防尿道狭窄的基本出发点是避免个人发病和社会支出。尿道狭窄的预防包括减少狭窄的致病因素（如感染、创伤、医源性损伤），以及在无法减少风险时的预防。

在资源丰富的国家，由性传播感染（sexually transmitted infection，STI）引起的尿道炎，尤其是淋病，曾是尿道狭窄的主要原因，占所有病例的40%。随着安全性行为的广泛宣传，以及性健康服务体系的完善，更多的人能够及时使用抗菌素进行治疗，这大大减少了STI致尿道狭窄的发生。感染性尿道炎目前在来自资源充足国家当前的病例队列中仅占0.9%至3.7%，但在资源匮乏国家仍然是狭窄的主要原因，占所有狭窄的41.6%。

20%的LS病例累及尿道，是次全尿道狭窄疾病最常见的原因（48.6%）。LS的病因尚未完全阐明，但被认为是自身免疫起源的疾病。LS可能与环境因素和非自身免疫共病有关。未行包皮环切术的男性比环切术后的男性更容易罹患LS[年龄调整优势比（OR）为53.55;[95%置信区间（CI）: 7.24-395.88]。LS还与较高的平均体重指数（mean body mass index，BMI）、糖尿病、冠状动脉疾病、吸烟、高脂血症和高血压相关。

尿道外伤是成人狭窄形成的第二大常见原因。尿道在某些活动中很容易受到损伤，这些活动包括运动、驾驶车辆、性交和搏斗。球部尿道是最常受钝性创伤影响的部位，通常由于骑跨伤或会阴踢伤所致。15%的阴茎折断会伴有尿道损伤。交通事故是骨盆骨折合并后尿道钝性损伤的主要原因。非搏斗情况下尿道穿透性损伤并不常见。

在资源丰富的国家，医源性尿道损伤是狭窄最常见的原因之一，占所有狭窄的32%-79%。儿童患者中6.7%-25%的病例可追溯到具体的医源性原因。预防医源性尿道损伤是泌尿科医生预防尿道狭窄的主要途径。医源性尿道损伤最常见的原因是尿道内器械操作（如导尿、膀胱镜检查）、良性前列腺梗阻（benign prostatic obstruction，BPO）手术、前列腺癌手术或放射治疗。

尿道狭窄是公认的留置导尿并发症，留置导尿导致的尿道狭窄占所有尿道狭窄病例的11.2-16.3%。在Hollingsworth和他的同事进行的一项荟萃分析中，在高质量的研究中，短期留置导尿（< 3周）后出现尿道狭窄或尿道侵蚀的患者的汇总百分比为3.4% （CI: 1.0% - 7.0%）。在一项主要纳入留置导尿的脊髓损伤男性患者的研究中，汇总估计尿道狭窄或侵蚀的比例为8.7% （CI: 0.0%-18.7%）。

留置导尿后出现尿道狭窄可能是由于试图插入导尿管时损伤尿道造成的，也可能是留置导尿管期间造成的。在插入过程中，导管尖端形成假道（29.7%）或尿道内充盈球囊（70.3%）可能会损伤尿道。导尿导致的住院患者尿道损伤率约为3.2‰。一项为期6个月的前瞻性多中心研究发现，在37例导尿相关尿道损伤患者中，24%的患者需要每周进行一次间歇性自家扩张（intermittent self-dilatation，ISD），11%的患者因尿道狭窄需要至少一次尿道扩张。在另一项对37例导尿相关尿道损伤患者的随访研究中，78%的患者发生了尿道狭窄。最常见的损伤部位是球部尿道和后尿道。

导管相关的损伤可以通过几种措施来预防。研究表明，医院中大约25%的留置导尿是不必要和不合适的。遵循指南和相关标准已被证明可以降低留置导尿的比例。一些研究发现住院医生对导尿的知识存在缺陷。这被认为是导管相关损伤的因素之一。在一项单中心的前瞻性研究中，针对护理人员的专门性导尿培训计划被证明能够有效减少医源性尿道损伤。

除了指导和教育，另一个更安全的导尿的方法是对标准Foley导管进行改进。一种新型导管球囊压力阀安全系统被开发出来，以防止球囊膨胀造成的尿道损伤，尽管尚无比较研究对此进行评估。Bugeja等人在纳入174例患者的前瞻性性观察队性列研究中研究了导尿装置（urethral catheterisation device，UCD）联合导丝的使用。标准Foley导管组不良事件发生率为7%，UCD组为0%（未进行统计学分析）。一项进一步的前瞻性观察性研究发现，Seldinger置管技术可成功应用于非泌尿外科训练的医生。这些技术需要在纳入成本效益分析的前瞻性随机研究中进一步评估。

导尿管可对尿道壁产生压力影响，因此导尿管直径可能是导致尿道狭窄的一个因素。将导尿管尺寸从22 Fr减小到18 Fr，可以显著降低根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）后舟状窝狭窄的风险（6.9% vs. 0.9%，p=0.02）。导尿管材质也可能对狭窄的发生产生影响。在20世纪70年代和80年代，对心脏手术患者进行的几项对比研究表明，非涂层乳胶导尿管与硅胶导尿管相比，尿道炎和狭窄形成的发生率更高。其他研究没有显示差异。由于考虑到尿道狭窄风险、过敏性风险以及乳胶的体外毒性，现代乳胶导尿管采用了聚合物涂层。导尿时间过长也与狭窄的病因有关（如多发性外伤、烧伤患者）。

经尿道前列腺手术后尿道狭窄发生率在4.5% - 13%之间，而膀胱颈挛缩（bladder neck stenosis，BNS）发生率在0.3% - 9.7%之间。经尿道手术是医源性尿道狭窄最常见的原因，占所有病因的41%。尿道狭窄最常见的部位是球膜部尿道，其次是舟状窝和阴茎段尿道。可能的机制包括会阴阴囊交界处的摩擦、缺乏足够的润滑、电切镜反复的“进-出”运动、粘膜完整性的破坏导致尿液外渗和由于电切镜绝缘不足而导致单极电流泄漏。膀胱颈部挛缩可能与过度的或环形的切除有关，也可能在小的尿道内肿瘤中使用了较大的电切环，进而产生过多的热量导致瘢痕形成有关。后尿道狭窄也可能是由于手术后长时间的排尿无力所致。

经尿道前列腺手术后尿道狭窄和BNS具有明确的危险因素。前列腺炎症（OR: 4.31）和手术时间> 60 min （OR: 4.27）被认为是单极经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）后尿道狭窄的独立预测因素。对于双极TURP，较慢的切除率（OR: 0.003）、术中尿道黏膜破损（OR: 2.44）和术后感染是狭窄的独立预测因素（OR: 1.49）。更大口径的内镜鞘（26 Fr vs. 24 Fr）与单极TURP后球部尿道狭窄的风险更高（11.4% vs. 2.9%，p=0.018）。与加温冲洗液相比，使用常温冲洗液的经尿道电切和前列腺汽化术后，发生尿道狭窄的风险更大（21.3% vs. 6.3%， p=0.002）。

在双极和单极TURP术后，膀胱颈部挛缩更常发生于较小的前列腺。Lee等发现腺瘤重量是单极TURP术后发生BNS的独立危险因素。与此同时，Tao等人发现前列腺总体积（< 46.2 g） （OR: 1.5），而不是切除腺体重量，是一个独立的危险因素。

Cornu等人的系统回顾和荟萃分析显示，能量模式（单极、双极、钬激光剜除术、激光气化）在尿道狭窄和BNS率方面没有显著差异。另一项评估铥（Tm:Yag）激光和双极TURP结果的meta分析显示，两种方法在尿道狭窄和BNS发生率方面没有显著差异。由于存在潜在的混杂因素，如内窥镜鞘直径、能量设置、手术长度和随访长度，因此关于能量模式的各项研究之间难以进行比较。总的来说，没有足够的证据表明一种能量模式与尿道狭窄和BNS发生率显著增高相关。治疗方式的选择应基于对临床安全性和有效性的综合评价。表3.1总结了不同模式下尿道狭窄和BNS的发生率。

表3.1 多种经尿道手术能量形式导致尿道狭窄和膀胱颈部挛缩的发生率（改编自Chen等人2016）

Sciarra和同事进行了一项单盲随机对照试验（randomised control trial，RCT;n=96）来评估罗非昔布在预防TURP术后尿道狭窄中的应用。在12个月的随访中，安慰剂组和罗非昔布组分别有17%和0%的病例出现尿道狭窄（p=0.0039）。Chung等人进行了一项单盲随机对照试验（n=180），评估尿道灌注透明质酸和羧甲基纤维素的效果。治疗组尿道造影诊断为尿道狭窄的患者占1.25%，安慰剂组为8.64%（p=0.031）。这些结论以及药物干预的安全性仍需要进一步的随机研究来证实。

一些早期的对照研究评估了常规的术前尿道切开术与Otis尿道切开术能否预防TURP术后狭窄的发生。其中只有1项研究报道了至少12个月的随访，发现仅接受TURP治疗的患者与接受Otis尿道切开术后TURP治疗的患者相比，尿道狭窄发生率没有显著差异（21% vs. 14%）。也有人建议在已存在尿道狭窄的情况下进行尿道内切开术。 

Lee和同事研究了在TURP结束时附加经尿道前列腺切开（transurethral incision of the prostate，TUIP）以降低BNS的发生率。该回顾性研究共纳入1135例患者，其中667例行TURP，468例行TURP + TUIP。中位随访38个月时，TURP组BNS发生率为12.3%，而TURP + TUIP组BNS发生率为6.0%（p < 0.001）。在腺体< 30 g时，TURP组BNS的发生率为19.3%，TUIP组BNS的发生率为7.7%（p < 0.05）。进一步外科干预以预防尿道狭窄和BNS的临床疗效和安全性需要在更大的前瞻性RCT中得到证实，然后才能推荐使用。

根治性前列腺切除术与0.5% - 30%的膀胱尿道吻合口狭窄（vesico-urethral anastomosis stricture，VUAS）相关，但大多数现代队列报道的范围为1% - 3%。补救性RP术后狭窄形成的风险明显更高（22-40%）。大多数VUAS都是在术后最初两年发生的。Tewari等人2012年的一项荟萃分析显示，开放、腹腔镜和机器人RP在VUAS方面无显著差异。相比之下，最近英国的一项全国队列分析发现，机器人RP后的VUAS率为3.3%，明显低于腹腔镜（5.7%）或开放式RP（6.9%）。这些发现与早些时候在美国进行的类似研究一致。VUAS发生率的差异可以用医生的经验水平和手术量来解释。队列研究代表“真实世界”数据，包括各级手术经验和手术量，而荟萃分析基于临床研究。因此，在人群研究中，较好的机器人RP结果可能与较短的学习曲线有关。

这些危险因素包括更高级别肿瘤、高分期肿瘤、前列腺体积大、冠状动脉疾病、肥胖、高血压、糖尿病、既往膀胱出口手术和更大的年龄[95,103,104]。手术因素包括使用非神经保护技术、吻合口尿漏、手术时间增加和估计失血量增加[95,103,104]。此外，手术量较少的外科医生（< 40/年）术后出现的VUAS的比例更高，为27.7%，而手术量较大的外科医生（> 40/年）其术后VUAS比例为22%。

在Srougi等的前瞻性RCT研究中，纳入了95例膀胱颈黏膜外翻患者。随访12个月时，VUAS发生率无显著差异。一项由Kowelewski等人进行的meta分析比较了间断与连续膀胱尿道吻合术，发现VUAS发生率无差异。Bai等人的另一项系统综述比较了带刺缝合线与传统缝合线，尽管荟萃分析排除了各研究的异质性，但组患者均未出现VUAS 。

接受体外放射治疗（external beam radiation therapy，EBRT）的患者中，有1.5%发生尿道狭窄，接受短程放射治疗（brachytherapy，BT）的患者中1.9%发生尿道狭窄，接受EBRT-BT联合治疗的患者中4.9%在大约4年的随访中发生尿道狭窄。这些狭窄通常发生在球膜部尿道。与RP不同，照射后狭窄发生率随时间增加。对于消融治疗，冷冻治疗和高强度聚焦超声（high- intensity focused ultrasound，HIFU）术后狭窄发生率分别为1.1-3.3%和1-31%。在补救性环境中使用这些治疗方式与狭窄形成的风险增加相关：补救性EBRT术后狭窄形成的风险为3-10%，补救性冷冻术后狭窄形成的风险为5-12%，补救性HIFU术后狭窄形成的风险为15-30%。由于前列腺放射治疗（EBRT, BT）和消融治疗（冷冻，HIFU）的应用越来越多，推测分别由放射诱导和消融治疗诱导的狭窄将会越来越多。

Awad等对46项研究进行多元回归分析，发现ERBT + BT联合随访时间是前列腺放射治疗后尿道狭窄发生的重要预测因素。未能预测尿道狭窄的因素包括生化当量、年龄和雄激素剥夺治疗。先前的TURP未被纳入该分析，但在先前的单中心多变量分析中发现TURP是狭窄的独立预测因素（HR: 2.81），PSA水平< 10 ng/ml（HR: 0.47）。

延迟辅助治疗或9个后补救性EBRT与尿道狭窄的发生率较低相关（HR 0.6）。这必须与癌症控制方面延迟治疗的风险相平衡。据报道在BT中，治疗针填充器向下移动发生在腺叶之间。这可能解释了为什么狭窄发生在前列腺顶点以下的所谓“热点”。一些措施被认为有助于减少BT尿道狭窄的形成，包括减少对“热点”的剂量、更仔细地放置针头、避免中线插入以及使用塑料针替代钢针。

虽然尿道下裂修复术后尿道狭窄有时被认为是医源性的，但它们是一种非常特殊的亚型，应被视为一个单独的实体。其主要原因是阴茎尿道段内不同层次的海绵组织缺失，尿道重建缺乏高质量的局部组织。

先天性尿道狭窄的诊断只能在没有其他可能病因（如医源性、炎症和创伤性病因）的情况下进行。先天性尿道狭窄被认为是由泌尿生殖窦形成的尿道与尿道皱襞闭合后形成的尿道不完全或不正确融合所致。他们有一个很深的球状部位，通常很短。一般来说，先天性狭窄在幼年予以诊断（莫尔曼环或科布领）。

特发性狭窄见于34%的阴茎段尿道狭窄和63%的球部尿道狭窄。未被识别的创伤被认为是特发性尿道狭窄的可能病因。

造成女性FUS的病因中，特发性占48.5%，医源性占24.1%，原因包括既往尿道扩张、困难/外伤性导尿伴随后纤维化、尿道手术（主要为憩室手术、16.4%的患者接受了瘘管修补和抗尿失禁手术）和创伤（主要是骨盆骨折）。放射治疗和感染很少导致FUS。最常见的尿道中段或中段至远端受累（58%）。次全尿道狭窄少见（4%）。

更多信息请参见在线补充材料表S3.1和S3.2。

傅强，主任医师，教授，博士研究生导师，上海交通大学教授，上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任，上海东方尿路修复与重建研究所所长，上海交通大学附属第六人民医院泌尿修复与重建实验室主任。

中华医学会泌尿外科分会委员，中华泌尿外科分会基础与研究学组副组长，中华泌尿外科分会国际交流学会副主任委员，上海医学会泌尿外科分会副主任委员，上海市医学会泌尿外科分会尿控与整形学组组长，中华性医学学会全国委员，国家自然科学基金评审专家，《中华泌尿外科杂志》编委；《中华内分泌外科杂志》编委；《中华临床医师杂志》编委；《临床泌尿外科杂志》编委；《现代泌尿外科杂志》编委；《上海医学杂志》编委；《中国组织工程研究与临床康复》编委。主持国家自然科学基金3项；上海市自然科学基金1项；上海市科委临床重点课题基金1项；上海市科委重点基础纳米专项课题1项；校局级课题4项。荣获上海市医学领军人才培养计划；上海市优秀学术带头人计划。以第1作者或通讯作者发表SCI论文38篇。以第1完成人获华夏医学科技奖二等奖（2019）、上海市科技进步奖二等奖（2014）、上海市医学科技奖一等奖（2021）、上海市医学科技奖三等奖（2008），以第2完成人获教育部科技进步奖二等奖（2014）、中华医学科技奖三等奖（2014）、上海市科技进步奖三等奖（2009）。

郭辉，博士后，上海市第六人民医院泌尿外科主治医师。从事泌尿外科临床工作十余年，主要擅长泌尿系结石疾病的诊治。发表中英文文章数十篇，其中SCI收录4篇。其中1篇被2012年美国泌尿外科年会AUA接受，并于2012年5月作会议发言。参与并完成国家级课题1项，承担并完成教育部课题1项，承担上海交通大学医工交叉面上项目1项。2013年荣获上海市泌尿外科男科学年会中青年优秀论文评比一等奖。参编相关专著四部《现代尿道疾病》、《男性外生殖器疾病》、《阴茎疾病》及《前列腺癌的防治策略》。

编译：郭辉、谷遇伯（上海交通大学附属第六人民医院）

审阅：傅强（上海交通大学附属第六人民医院）

编辑：王靖 

校对：王冬