泌外在线 | 动脉插管造影CTA与普通CTA显影股前外侧穿支的比较研究

     股前外侧皮瓣系徐达传等^[1]于1984 年首次提出，因其供区隐蔽、切取面积大、厚薄适宜、穿支管径粗大、血管蒂较长，因此被广泛用于修复四肢及颌面部皮肤软组织缺损，享有“万能皮瓣”的美誉。股前外侧穿支皮瓣在股前外侧皮瓣的基础上演变而来，其供血的皮肤穿支来自于旋股外侧动脉及其分支，而旋股外侧动脉及其分支解剖学变异大，穿支血管穿行肌肉行程复杂，仅凭术者经验和术中所见，容易造成皮瓣切取失败。

     如果术前能了解穿支穿出深筋膜的位置及其走行与汇合部位，对于提高皮瓣切取成功率、缩短手术时间、减少术中出血、降低手术并发症具有重要意义。普通CTA 能显示旋股外侧动脉及其发出的几大分支^[2]，但不能很好显示其分支末端和穿支。本研究采用动脉插管造影CTA 探讨活体显影股前外侧穿支皮瓣穿支血管的可行性。

【目的】

     探讨动脉插管造影CTA 活体显影股前外侧穿支皮瓣穿支血管的可行性。

【方法】

     选取拟定切取股前外侧穿支皮瓣移植患者15例。实验组运用选择性动脉插管技术将导管置入旋股外侧动脉开口处，证实导管达到预定位置并固定可靠后将患者转移至CT 室。经导管注入造影剂20 ml，同时手动触发CT 扫描。选取普通CTA 作为对照组。将两组获得的二维图像以CT-DICOM 输入到Mimics17.0 软件，收集两组旋股外侧动脉主干及其分支的解剖学参数。采用SPSS22.0 统计软件对数据进行统计处理，P 值≤0.05 认为差异有统计学意义。  

【结果】

     本组15 例患者中，1 例患者导管脱落至股深动脉，予以排除。其余 14 例患者中，旋股外侧动脉起源于股动脉 3 例（占 21.43%），起源于股深动脉 11 例（占 78.57%）。实验组旋股外侧动脉及其分支内径大于对照组。实验组升支、横支及降支长度均大于对照组， 升支、横支及降支的末端最小内径均小于对照组。实验组显影穿支数目多于对照组。

【结论】

     动脉插管造影CTA 可清楚的显示旋股外侧动脉分支及其穿支，效果优于普通CTA。

【讨论】

1. 开展动脉插管造影CTA 的必要性

     普通CTA 检查是将造影剂从肘正中静脉注入，注射造影剂约100 ml，然后经体循环至全身各处。因此，造影剂在体循环内被稀释，浓度降低，从而到达股外侧动脉内剂量和浓度都不高。再加上显影高峰期难以捕捉，所以只能显影旋股外侧动脉及其分支主干。既往有很多研究报道普通CTA 在股前外侧皮瓣中的应用，任义军等对需行游离股前外侧皮瓣创面修复的 8 例患者, 术前注射造影剂后采用CT或MRI扫描，应用 Amira 4.1 软件对股前外侧皮瓣结构进行三维重建，其中 5 例显示了皮瓣主干血管与穿支，与术中探查相符；3例显示了皮瓣主干血管，但穿支显示不清。Kim 等将CTA 应用于 58 例股前外侧皮瓣后发现，仅 52%的病人术中发现与CTA 一致，有 4 个穿支术前CTA 未发现，术前将3个肌皮穿支误判为肌间隙穿支^[3]。

     因此，我们设想运用选择性动脉插管技术（DSA 技术），将动脉导管插入旋股外侧动脉内，直接向动脉内注入造影剂，这样就解决了旋股外侧动脉内造影剂剂量和浓度低的问题，注射造影剂的同时手动触发CT扫描可在高峰期捕捉旋股外侧动脉分支及其穿支的图像。

2. 开展动脉插管造影CTA 的可行性

     目前选择性动脉插管技术、血管显影技术成熟，并且CT 扫描参数已标准化、程序化，患者可安全、有效的完成这项检查。Mimics 软件已广泛应用于皮瓣的基础与临床，它能输入各种扫描的数据（CT、 MRI），利用该软件自带的 Threshold、Crop Mask、Multi-slice Edit 等功能建立旋股外侧动脉及其穿支三维可视化模型，并且能较为准确的测量其长度及口径。

     本研究实验组测得的旋股外侧动脉主干及其升支、横支、降支起始部内径分别为(4.51±0.25)、(2.55± 0.25)、(2.43±0.35)、(3.50±0.34) mm，均明显大于对照组 (4.22±0.17)、(2.23±0.24)、(2.14±0.29)、(3.13±0.52) mm，

     与尸体解剖学研究相比较，实验组旋股外侧动脉主干及其升支、横支、降支起始部内径均偏小。由于尸体解剖学的标本通过压力灌注，因此测得的血管口径可能比实际情况偏大，还有一种可能是本研究测得的是血管的内径，而标本解剖测量的是血管外径。

     考虑到普通CTA 旋股外侧动脉内造影剂浓度低，所以动脉插管造影CTA 测得的解剖学数据更能反映生理条件下的血管内径，有助于术前判断患者血管条件；显影的升支、横支及降支长度明显长于对照组，而对照组升支、横支及降支显影长度与冯运垒等测量主干长度相近，这恰恰反映了普通 CTA 仅能显影旋股外侧动脉分支主干，而对穿支血管显示能力差。实验组测量的降支长度为皮瓣实际的血管蒂长，对获取足够的血管蒂长度有重要意义；显示的穿支数目为（4.93±1.73）支（与我们在术中发现的穿支数目基本一致），明显多于对照组；实验组显示升支、横支及降支末端最小内径均明显小于对照组，因此实验组可以显影更加细小的血管，有助于发现穿支。

     综上可知，本研究测得的旋股外侧动脉血管解剖学参数基于活体试验，可直接用于指导手术，结果更加符合生理条件下的血管情况。因此，将动脉插管 CTA 应用于股前外侧穿支皮瓣源血管与穿支的显影具有可行性。

3.动脉插管造影CTA 的优点

   （1）动脉插管造影CTA 具有以下优点：

     ① 造影剂直接注入旋股外侧动脉，浓度高、干扰少，可清晰显示旋股外侧动脉分支与穿支，为股前外侧穿支皮瓣的设计提供相对准确的数字解剖信息；

     ②可以选择性插管置入感兴趣的动脉，借助 CTA 的优势，可以在术前了解目标皮瓣的血供，避免解剖变异造成皮瓣切取失败。 

     ③本研究在活体上进行，可真实模拟皮瓣血管起源、走行及穿支的位置，三维重建后可以虚拟手术，使皮瓣手术个体化、精准化，降低患者供区损害；

     ④通过动脉导管直接向动脉内注入造影剂，注射压力及速度适中，并且活体旋股外侧动脉受神经支配，血管扩张效应不明显，可以较好地反映生理状态下的血管口径。

   （2）动脉插管造影CTA 存在问题：

     虽然动脉插管造影CTA 具有众多优点，但该技术仍然存在一些问题：①由于CT 的常规扫描层厚为0.5 mm，当穿支口径小于0.5 mm 时则显示效果欠佳；②检查相对耗时（平均约2 h）；③选择性旋股外侧动脉插管为有创检查；④选择性动脉插管及CT 扫描均具有放射性；⑤费用相对昂贵；⑥旋股外侧动脉插管与CT 扫描不在同一房间进行，导管固定不当在转移至CT 室途中可能移位或脱落导致检查失败。

     综上所述，本研究借助数字化技术探讨了动脉插管造影CTA 与普通CTA 显影股前外侧穿支的效果，动脉插管造影CTA 能较好的显影旋股外侧动脉主干及其分支和穿支，效果优于普通CTA。同时本研究在活体上测量股前外侧穿支皮瓣的解剖学参数，这些参数可以真实反映旋股外侧动脉血管分支的内径、长度，可以作为尸体标本解剖的补充，为临床决策提供参考。

【参考文献】

    [1] 徐达传，钟世镇，刘牧之，等. 股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区[J]. 临床应用解剖学杂志,1984, 2(3):158-160.

    [2] 冯运垒，叶淦湖，腾范文，等. 旋股外侧血管蒂复(联)合组织瓣移植的解剖学基础[J]. 中国临床解剖学杂志, 2004, 22(5):533-535.

    [3] 任义军，任高宏，金丹，等. 数字化股前外侧皮瓣的可视技术在临床中的初步应用[J]. 中华创伤骨科杂志, 2008,10(5):432-435.