【EAU2021】尿道狭窄的评估 | 尿道狭窄诊断治疗指南（3）

第一份经验证的尿道狭窄手术PROM (USS-PROM) 问卷表于2011年问世 。它由六个LUTS问题组成，这些问题来自国际尿失禁男性LUTS问卷咨询(ICIQ-MLUTS)模块、一个LUTS特有的生活质量问题、排空图和EQ-5D，以评估总体健康相关生活质量(HRQoL)。术后问卷包含额外的两个问题来评估患者的总体满意度。这个PROM已经被翻译成其他几种语言(德语、西班牙语、意大利语、荷兰语、土耳其语、波兰语、日语)，并越来越多地用于研究和临床实践。北美正在开发一种进一步的PROM，但需要验证 (见第11节，后续)。

尿液分析是LUTS患者检查的重要组成部分。如提示感染，应进行尿培养以确定诊断，确定病原体和对抗生素的敏感性。细菌尿应在手术干预前进行治疗，以防止围手术期败血症 (见第10节，围手术期护理)

由尿道狭窄引起的梗阻的特点是最大尿流率减小，平台期延长。然而，对流率模型的解释是主观的，并不是检测狭窄的可靠筛选工具。为了克服这一点，开发了一种基于尿流率测量参数的统计模型，该模型预测尿道狭窄的敏感性为80-81%，特异性为77-78%。尿流率测定通常结合超声(US)评估PVR，以确定可能需要紧急膀胱引流的尿潴留患者。尿流率测量参数也可用于监测患者和评估治疗反应(见第11节，后续)。

绝大多数尿道狭窄疾病患者不需要进行尿动力学检查。对于怀疑有膀胱功能障碍的患者(如严重储尿期LUTS、有放射或神经疾病病史)，膀胱功能评估可能有助于手术决策和患者咨询。同样，当怀疑尿流减弱或PVR增加是由于逼尿肌活动不足或无收缩性逼尿肌所致，尿动力学检查可能有助于预估患者术后需要进行间歇性自我导尿(ISC)的可能性。唯一能鉴别尿道狭窄和BPO的尿动力学参数是尿道闭合压力，前者由于梗阻而降低(22.07 vs. 28.4 cm H2O, p=0.0039, r=0.61, BPO vs.狭窄) 。

逆行尿道造影(RUG)被广泛用于评估狭窄的存在、位置、长度和任何相关异常(如假道、憩室) 。

据报道，RUG诊断狭窄的敏感性和特异性分别为91%和72%。阳性预测值(PPV) 是89%，阴性预测值(NPV) 是76%。大多数报道认为RUG低估了狭窄长度。在预测尿道狭窄的位置和长度方面，泌尿科医生对RUG结果的解释比放射科医生的评估更准确。

RUG的局限性包括难以评估尿道末端狭窄和评估近端狭窄程度，因为狭窄而没有足够造影剂通过。将RUG与排泄性膀胱尿道造影（VCUG）相结合，可以充分显示尿道近端的狭窄，更准确地评估骨盆骨折尿道损伤（PFUI）中（几乎）闭塞性狭窄的长度。此外，尿道造影仅提供对狭窄的二维评估，其结果可能受到阴茎拉伸量、骨盆旋转程度和患者体质的影响。该操作的风险包括感染、不适、造影剂外渗的造影剂反应以及辐射暴露的风险。尿道造影夹（Brodny，Knutson）是可用的，并且发现比使用Foley导管技术疼痛更小。

膀胱尿道镜可以精确地检测可疑的狭窄，也可以排除由狭窄引起的阻塞性排尿。它可以在尿流率测定和症状改变前检测到尿道腔狭窄。膀胱尿道镜也可以评估是否存在LS或其他病理，但通常不能评估狭窄的长度，因为大多数膀胱镜的口径大于大多数有症状的狭窄。为了克服这个问题，已经有报道使用小口径输尿管镜(6.5 Fr和4.5 Fr) 。这也允许术前对膀胱进行评估，并可能识别其他病变，如膀胱结石。膀胱尿道镜对诊断球膜部交界处尿道狭窄特别有帮助，这在RUG上可能是缺失的。

经耻骨上路径的尿道镜可以用来评估PFUI并计划手术入路。它可以评估缺损的长度、膀胱颈部的功能、膀胱颈在瘢痕形成中的作用 ，以及识别骨刺或其他异常(如瘘、结石) 。在PFUI患者中，联合逆行和顺行膀胱镜对尿道缺损长度的估计与联合逆行和顺行膀胱尿道镜相似，但更有可能发现瘘管、假道和结石。

尿道超声或超声尿道造影(SUG)提供了前尿道狭窄疾病的无创三维评估;包括狭窄的位置、长度和相关的尿道海绵纤维化程度。

一些研究将SUG与RUG、膀胱镜或术中所见进行了比较。与RUG相比，超声尿道造影诊断狭窄存在更准确。比起RUG(59%与术中所见相关)，超声尿道造影也能更准确地估计狭窄长度(94%与术中所见相关)(p < 0.001) 。进一步的研究也得出了类似的结果，并发现手术时狭窄长度与阴茎尿道狭窄关系最密切。在接受前尿道重建的男性中，有19%的患者术中超声尿道造影结果可改变原计划的重建方法(基于术前逆行尿道造影) 。结合实时弹性成像的超声尿道造影可以提供对尿道海绵纤维化的定性和定量评估。术前评估海绵纤维化程度的临床相关性尚待确定。超声图像的三维重建目前还处于研究阶段。

SUG的优点是它可以在门诊进行，提供有关尿道海绵纤维化程度的信息，而且成本相对较低。该技术的局限性包括检测球部尿道狭窄的较低灵敏度，操作者依赖，尿道扩张需要经尿道麻醉。超声尿道造影在使用US时需要专业的培训，目前还没有广泛使用。

N=病人数；RUG=逆行尿道造影；SUG=超声尿道造影；VCUG=排泄性膀胱尿道造影

磁共振成像(MRI)已被用于检查PFUIs，后尿道狭窄和前尿道狭窄。

一些研究比较了MRI尿道造影与RUG和术中结果。在检测前尿道狭窄部位时，磁共振成像尿道造影与RUG一样准确。在狭窄长度方面，MRI尿道造影和RUG均与术中发现相关。另一方面，对前尿道狭窄患者的进一步研究发现，与RUG相比，MRI尿道造影狭窄长度与手术结果更加紧密相关。

在前尿道狭窄和后尿道狭窄的混合组中，MRI尿道造影诊断狭窄 (灵敏度100%，特异性91.7%)与RUG和超声尿道造影联合 (灵敏度100%，特异性91.7%)一样准确。在测量狭窄长度方面无明显差异。在对后尿道狭窄患者的进一步研究中，与RUG相比，MRI对狭窄长度的估计更接近于手术结果。在PFUI患者中，MRI测量耻骨-尿道残端角(耻骨长轴与近端尿道残端的远端和耻骨下支下缘之间线的夹角) 是一种多因素分析的预测方法。

磁共振成像在诊断相关合并情况如憩室、肿瘤、瘘和结石方面也更准确。前列腺癌放疗后在尿路与耻骨联合之间发生瘘，MRI可清晰显示瘘道。其他成像方式，包括计算机断层扫描(CT)，可能无法识别瘘道，并可能被误诊为孤立的耻骨骨髓炎，导致使用抗生素治疗，而不是手术切除。

磁共振成像的主要优点是显示更详细的解剖结构，这与检查的费用和图像解释的复杂性相抵消。该技术一般情况下不常用，但它可能有助于诊断狭窄相关的合并症，可能改变病人的治疗。

MRI =磁共振成像;RUG =逆行尿道造影，USD =尿道狭窄疾病; VCUG=排泄性膀胱尿道造影

傅强，主任医师，教授，博士研究生导师，上海交通大学教授，上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任，上海东方尿路修复与重建研究所所长，上海交通大学附属第六人民医院泌尿修复与重建实验室主任。

中华医学会泌尿外科分会委员，中华泌尿外科分会基础与研究学组副组长，中华泌尿外科分会国际交流学会副主任委员，上海医学会泌尿外科分会副主任委员，上海市医学会泌尿外科分会尿控与整形学组组长，中华性医学学会全国委员，国家自然科学基金评审专家，《中华泌尿外科杂志》编委；《中华内分泌外科杂志》编委；《中华临床医师杂志》编委；《临床泌尿外科杂志》编委；《现代泌尿外科杂志》编委；《上海医学杂志》编委；《中国组织工程研究与临床康复》编委。主持国家自然科学基金3项；上海市自然科学基金1项；上海市科委临床重点课题基金1项；上海市科委重点基础纳米专项课题1项；校局级课题4项。荣获上海市医学领军人才培养计划；上海市优秀学术带头人计划。以第1作者或通讯作者发表SCI论文38篇。以第1完成人获华夏医学科技奖二等奖（2019）、上海市科技进步奖二等奖（2014）、上海市医学科技奖一等奖（2021）、上海市医学科技奖三等奖（2008），以第2完成人获教育部科技进步奖二等奖（2014）、中华医学科技奖三等奖（2014）、上海市科技进步奖三等奖（2009）。

汪继洪， 男，医学博士，上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主治医师。

参加泌尿外科工作10余年，擅长各种尿道狭窄及输尿管损伤的诊治，以及泌尿系肿瘤、前列腺增生、泌尿系结石的腔镜及微创治疗。参编多部尿道修复重建学术专著：《泌尿修复重建外科学》（人民卫生出版社）；《尿道修复重建外科学》（人民卫生出版社）。参与并主持多项国家自然科学基金及市校课题，以第一作者发表多篇SCI及核心期刊论著。

编译：汪继洪、张霖（上海交通大学附属第六人民医院）

审阅：傅强（上海交通大学附属第六人民医院）

编辑：王靖 

校对：李军