【EAU2021】盆腔器官脱垂和LUTS | 女性非神经源性LUTS指南（13）

盆腔器官脱垂是成年女性的常见疾病。如果以患者的症状来定义该病，POP (Pelvic Organ Prolapse,盆腔器官脱垂)的患病率为3-6%。如果单从解剖学来定义，其患病率高达50%。

POP手术的终生风险估计为12.6%。产次、阴道分娩、高龄和肥胖是最常见的风险因素。

POP的病因尚不完全清楚，分娩所致肛提肌复合体损伤被认为是发病机制的核心。正常生理状态下，完整的肛提肌复合体功能性地关闭围绕着阴道的生殖道裂孔，限制了腹腔内与阴道内的压力差。盆内筋膜及其增厚结构（如韧带）对膀胱、子宫和直肠与周围组织的固定至关重要，体力活动时，肛提肌复合体减少了前者的压力。目前的病因包括产伤导致裂孔提肌增宽，这使阴道中形成一个低压区，进而增加了体力活动时韧带、筋膜结构和PFM  ( Pelvic Floor Muscle , 盆底肌）所承受的压力。当肌肉和结缔组织失去支撑功能时，便有可能发生POP。这也就解释了随着时间推移，产伤与出现POP之间的关系。

盆腔器官脱垂和LUTS常同时发生于女性。尽管POP和LUTS都分别是女性的常见疾病，但POP女性的LUTS患病率高于无POP症状的女性。LUTS症状在POP治疗后可能好转或恶化，这也表明两种疾病之间存在关联。临床病例包括重度POP患者出现BOO症状，以及随着POP进展，SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）症状消失（与之相反的是在POP治疗后出现SUI）。

自1996年以来，学界根据盆腔器官脱垂-量化(POP-Q)系统对POP进行分类。关于如何进行POP-Q测量和待测量的9个标准点的详细信息，如图2和图3所示，我们参考了原始出版物。

阴道分为前壁（膀胱）、后壁（直肠）和顶壁（宫颈或阴道穹窿）。对9个POP-Q点的位置进行评分后，从0期到4期对每个壁的脱垂进行数值分级，0期为无脱垂，4期为完全外翻（含子宫/阴道穹窿）。POP分期的一个关键标志是处女膜残迹。POP最低点仍在处女膜上方1 cm处（如阴道）为1期POP。处女膜上方1 cm至下方1 cm（阴道外）之间为2期POP。超过处女膜下1 cm为3期POP。

下图对比了Baden Walker系统（和其他系统）与POP-Q分期。

图2：脱垂分类系统*

*经出版商许可复制图，来自Theofratus JP,et al.。

图：3：盆腔器官脱垂-量化分期*

*图经出版商许可复制，来自Bump RC,et al,。女性盆腔器官脱垂和盆底功能障碍术语的标准化。

盆腔器官脱垂是临床诊断，根据POP-Q系统进行分期。一般而言，处女膜以上的POP最多只产生轻度症状。如果临床症状和POP-Q分期之间存在差异，建议在站立位进行POP-Q测量，或在当天晚些时候重新评价。磁共振成像评估显示，仰卧位和站立位的POP分期存在显著差异。如果存在LUTS或肠功能障碍等伴随症状，则应用POP的其他诊断试验。不建议将成像技术作为POP患者的常规诊断检查。尿动力学在SUI诊断工作中的作用已在本指南的SUI章节进行了讨论。

在尿动力学评价时常通过缓解POP诊断隐匿性SUI，这有助于决定是否应在POP手术时提供额外的抗UI手术，或告知患者POP治疗后遗症。

有几种POP复位方法可用于体格检查或尿动力学评价。在一项多中心观察性研究中，比较了5种不同的咳嗽/压力测试检测POP女性SUI的能力。在无SUI症状的女性中，60/205(29.2%)在5次检测中至少1次检测时发生压力性尿失禁。从单项检测性能来看，无SUI症状的POP女性隐匿性SUI的检出率从4.4%（无干预）增加到22%（子宫托缓解POP）。

一项大型随机试验纳入了无SUI症状的POP女性，入组患者随机接受骶骨阴道固定术联合或不联合Burch阴道悬吊术。322例2-4期POP女性接受了术前尿动力学检测，检测时应用5种盆腔器官脱垂复位方法。未进行脱垂复位时，313例女性中仅12例(3.7%)表现为尿动力学SUI。这一比例在进行不同方法的盆腔器官脱垂复位患者中有不同程度的提高：子宫托(6%，5/88)、手动(16%，19/122)、镊子(21/98)、拭子(20%，32/158)和窥器(30%，35/118)。另一项大型试验纳入了无SUI症状的POP女性，随机接受有或无（假切口）MUS的阴道POP手术。术前，33.5%(111/331)的女性在脱垂复位后的咳嗽负荷试验中表现为SUI。在172例无SUI的POP女性的观察性研究中，19%的女性在门诊（使用拭子钳改善POP）诊断为隐匿性SUI，29%的女性在尿动力学评价中诊断为隐匿性SUI。

综上所述，高达30%无SUI症状的POP女性在改善POP后出现SUI。学界对最佳复位技术尚未达成共识。

尽管无SUI症状女性改善POP后SUI的检出率增加，但其临床价值仍存在争议。

一项研究对在尿动力学检查期间改善POP的女性患者进行了评价。结果显示，无论是否同时进行阴道悬吊术，改善POP的患者更可能出现SUI（对照组58% vs. 38%[p = 0.04]和Burch组32% vs. 21%[p = 0.19]）。在另一项试验中，阴道悬吊术组患者在术后3个月时报告UI的比例为29.6%，而假手术组为71.9%（校正OR：0.13）。术前脱垂复位压力测试阳性的女性在3个月时似乎比测试阴性的女性从阴道悬吊术中受益更多，但在12个月时并非如此。

另一项研究观察了在术前改善POP后出现SUI却仍未进行抗UI手术的POP患者。在这种情况下，9%(16/172)的患者发生术后SUI，其中6例(4%)因新发SUI接受手术。有明显术前SUI的女性发生术后SUI的风险更高：28% vs. 5%（诊断OR：7）。这些发生术后SUI的患者中，只有1例是仅基于尿动力学评价诊断为术前SUI，但所有6例接受新发SUI治疗的女性在门诊评价时均表现为SUI。

根据两项试验的结果，在开发用于评估接受POP手术女性新发SUI风险的模型中，共检验了12个术前预测因素。该模型纳入了术前脱垂复位试验出现SUI这一因素，但其并非独立危险因素。此外，术前POP分期与原发性SUI风险无关。

尿动力学在POP合并LUTS（无SUI）女性中的作用尚不清楚。盆腔器官脱垂是一种复杂的疾病，不仅包含阴道的不同隔室，而且表现程度不同。通过尿动力学评估逼尿肌有助于评估术后发生DO的风险，也有助于评估DU所致尿潴留的风险。一项观察性研究评估了1,503例POP-Q 3期或以上的患者在POP术后DO的预测因素，结果表明，术前最大尿道闭合压力60 cm H2O，Qmax < 15 mL/s，最大逼尿肌排尿压力(Dmax)20 cm H2O和PVR体积200 mL是术后DO的独立风险因素。

另一项小型观察性研究(n = 49)评价了POP术前DU（最大流量时逼尿肌压力10 cm H2O，Qmax 12 mL/s）患者术后的情况。POP手术治愈了47%的女性DU，她们的术后尿动力学结果恢复正常。2019年NICE指南不建议将尿动力学检查作为POP诊断检查，除非合并症状性SUI。

盆腔器官脱垂可采用PFMT (Pelvic Floor Muscle Training,盆底肌肉训练)、阴道子宫托治疗、手术或这些治疗的联合治疗。本指南关注女性的LUTS，因此仅列出了泌尿系统症状治疗效果的数据。

2013年NICE女性尿失禁和盆腔器官脱垂指南于2019年更新了其管理章节，包括完整的证据审查。关于POP保守治疗的总体结论是证据质量较低。共有13项随机对照试验。7项研究提供了泌尿系统症状变化的数据。额外检索确定了4项在POP手术联合PFMT的RCT，1项比较了PFMT/普拉提联合治疗与改善生活方式的疗效。

5项研究比较了PFMT与改善生活方式的疗效，1项研究比较了PFMT与PFMT联合子宫托治疗的疗效，1项研究比较了PFMT与子宫托治疗的疗效，5项研究比较了POP手术联合或不联合PFMT的疗效。

一项RCT(n = 109)报告，在6个月随访时，与仅改善生活方式的对照组相比，PFMT组的ICIQ-UI-SF评分改善更多（与基线PFMT的差异为2.40分，对照组为0.2分，p = 0.002）。然而，必须谨慎看待高于基线2.4分的意义，因为PFMT组的平均基线评分高于对照组(7.4 vs. 5.9，p = 0.05)。同样，必须注意的是，组间6个月随访时的ICIQ-UI-SF绝对值无显著差异（PFMT 4.8 vs. 对照组5.2）。

来自同一项RCT的两篇文献报告了仅改善生活方式与改善生活方式联合PFMT组患者的3、6和12个月随访结果。研究采用了UDI-6和UIQ-7问卷评估泌尿系统症状。在3个月随访时，两组（生活方式组53例和联合组56例女性）均报告UDI-6评分显著改善，而仅改善生活方式组报告的UIQ-7改善更多。组间比较显示6个月时UDI-6和UIQ-7评分无差异。在12个月随访时，大多数女性寻求额外治疗（仅改善生活方式组为70%，联合组为48%，p = 0.05）。继续接受原治疗的患者数量太少，无法得出有力结论。

一项RCT对225例进PFMT治疗的POP-Q 1-3期女性和222例仅改善生活方式（对照组）的患者进行了随访，并报告了6个月和12个月的随访结果。通过是否存在UI、排尿是否需要用力和是否尿不尽（补充ICIQ-SF问卷评分）评估泌尿系统症状。6个月时，与PFMT组相比，对照组中更多女性报告UI、需要用力排尿和尿不尽，且对照组的ICIQ-SF也显著较差。然而，在12个月时，两组间这些项目无显著差异。必须注意的是，对照组中50%的患者在研究期间接受了额外治疗，27%进行PFMT，这可能影响12个月随访数据。

另一项RCT报告了414例1-3期POP女性患者的24个月随访结果（207例进行PFMT/普拉提联合治疗，207例仅改善生活方式）。使用ICIQ-UI-SF和关于UI和膀胱排空困难的问题评估泌尿系统症状。24个月时，干预组的ICIQ-UI-SF评分更好（平均差异-0.83，p = 0.008）。然而，两组间报告UI的女性比例无差异，每周使用的衬垫数量也无差异。

一项RCT比较了单独PFMT与PFMT联合子宫托治疗症状性POP的结果。在6个月和12个月随访时，使用泌尿生殖障碍量表-6(UDI-6)和泌尿影响问卷(UIQ)评估尿路症状变化。在12个月随访时，组间比较没有差异。在UIQ评价中，子宫托/PFMT组女性较基线有显著改善，但单纯PFMT组无显著改善。子宫托/PFMT组女性报告新发SUI的比例更高(48% vs. 22%)，排尿困难的改善也更多(62.5% vs. 35.5%)。

一项RCT随访了82名接受子宫托治疗的症状性POP女性患者和80名接受PFMT治疗患者。UDI-6作为泌尿系统症状的结局指标。在ITT和符合方案分析中，随访24个月时两组的UDI评分无显著差异。

一项评估者设盲的RCT比较了伴或不伴额外术前和术后PFMT的POP手术。术后12个月时，两组的UDI和IIQ评分变化无显著差异。

另一项RCT报告了57例女性的6个月随访（28例手术/29例PFMT）。两组的UDI-6评分均有统计学显著改善，但组间无显著差异。

另一项RCT报告了2 x 2析因设计的结果，其中女性首先随机接受两种手术技术治疗POP，并额外接受PFMT(n = 188)或不进行PFMT(n = 186)，随访24个月。用UDI评估泌尿系统症状。未在联合或不联合PFMT两组间发现显著差异。另一项相同人群的研究特别报告了SUI，结果显示两组间无显著差异。

最后，在2020年，一项RCT报告了对48例进行监督下PFMT的患者（手术前后）和40例仅接受手术的患者进行的40天和90天随访结果。用UDI-6评估泌尿系统症状。在第40天和第90天，未发现UDI-6评分存在统计学显著差异。

NICE的POP管理指南提倡将至少16周的监督下PFMT作为症状性脱垂的初始治疗。还应考虑单独使用子宫托治疗或与PFMT联合使用。这些治疗是改善典型的POP症状，如感觉或看到阴道膨出，而不是LUTS。从泌尿学角度来看，数据不支持保守治疗无症状POP可改善UI或膀胱排空问题。

仅有少数研究专门阐述了POP手术对OAB症状的影响。一项对排除了SUI女性患者的12项研究的系统综述评价了患病人群手术前后的OAB症状。结果显示，除一项研究外，所有研究均报告OAB症状改善。同一作者对505名使用或不使用补片进行POP手术的女性患者进行了前瞻性分析，使用UDI问题评估泌尿系统症状，并将每种症状分为轻重两类。平均随访12.7个月。尿频发生率从36.6%降至14.6%，6.1%新发尿频。尿急发生率从36.8%降至12.9%，5.0%新发尿急。急迫性UI从21.2%降至6.1%，5.3%新发急迫性UI。

一项观察性研究在87例接受POP手术的女性中评价了尿频和尿急，结果显示75%的患者尿频得到改善，83%尿急得到改善。POP-Q分期似乎不影响手术对OAB症状的影响。

另一项观察性研究(n = 43)评价了后路修复对OAB/DO的影响，结果显示术后二者改善率均为70-75%。

BOO的诊断基于尿动力学评估。盆腔器官脱垂可归类为解剖BOO，如第4.5.2.2节和第4.5.3.1节所述。

本节的目的是阐述需要手术治疗的POP合并SUI（脱垂复位前或复位后）女性患者的可用选择，并评估在无SUI的女性中预防性抗UI手术的价值。

一项对10项脱垂手术联合或不联合抗尿失禁手术试验的系统综述和荟萃分析在2018年发表。此外，一项Cochrane综述纳入了19项评价POP手术后膀胱功能的试验(n = 2,717)，对POP合并SUI女性、POP合并隐匿性SUI女性以及POP女性进行了分析。

两项试验讨论了术前诊断为SUI并接受阴道POP手术的患者术后SUI的情况。两项试验（n = 185和n = 134）比较了初次POP手术时使用MUS (Midurethral Sling,尿道中段悬吊带术)与单独POP手术的疗效。术后SUI的RR为0.30，支持POP手术联合MUS组。这两项试验中的一项还比较了初次POP手术和3个月时（如果SUI持续）MUS的疗效。在12个月随访时，两组之间在术后UI方面没有差异(RR：0.41)；但是，44%没有初始MUS的女性从未需要手术，29%患者始终没有尿失禁。

一项RCT将47例POP合并SUI女性患者随机分配为骶骨阴道固定术联合或不联合Burch阴道悬吊术。与单纯骶骨阴道固定术相比，额外的SUI手术未改善术后SUI(RR：1.38)。该结果在5年随访期间保持一致。另一项RCT在113例POP合并SUI女性中比较了在骶骨阴道固定术中添加MUS或Burch阴道悬吊术的疗效。2年随访结果显示联合MUS组疗效更好，术后SUI的RR为0.54，。

共有5项RCT，总计194名单纯阴道POP修复的女性和174名在手术时联合MUS的女性。随访结果显示联合MUS组疗效更好，术后SUI的RR为0.38。

一项在220名女性中比较单纯阴道POP手术与联合MUS治疗的RCT发现，单纯POP手术的女性中有46/113(40.7%)发生了术后SUI，而联合MUS治疗的女性中有30/107(28.0%)发生了术后SUI(RR：0.69)。

两项RCT比较了骶骨阴道固定术联合(n = 189)或不联合(n = 190)Burch阴道悬吊术，结局支持联合Burch阴道悬吊术（新发SUI的RR为0.69）。

一项研究汇总了阴道POP手术联合MUS治疗的6项RCT的数据，以评估不良事件。与单独POP手术相比，联合治疗组术后急迫性UI的发生率较低(28  vs. 42%，RR：0.7)，但存在更多的尿不尽。与手术直接相关的不良事件更常见于联合治疗组(28% vs. 15%，RR：1.8)，严重不良事件也是如此，如膀胱穿孔、尿道损伤、吊带侵蚀(14% vs. 8%，RR：1.7)。

总之，很难概括使用不同程序治疗POP合并UI的试验结果。联合治疗的术后SUI发生率似乎较低，但术后尿不尽和并发症发生率较高。手术联合MUS治疗的研究通常显示，与使用其他类型的抗UI技术相比，联合MUS治疗的UI结局差异更显著。必须考虑的是，尽管POP手术联合MUS治疗后有更多的女性无尿失禁，但仍潜在不良事件，应与潜在获益进行平衡。

附录：

BOO（Bladder outlet obstruction，膀胱出口梗阻)

ICS（International Continence Society， 国际尿控协会）

OAB（Overactive bladder，膀胱过度活动症）

POP (Pelvic Organ Prolapse,盆腔器官脱垂)

PFM  ( Pelvic Floor Muscle , 盆底肌）

SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）

UI（Urinary Incontinence，尿失禁）

PFMT (Pelvic Floor Muscle Training,盆底肌肉训练)

MUS (Midurethral Sling,尿道中段悬吊带术)

QoL（Quality of Life, 生活质量)

（未完待续……）

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编译：刘康（天津医科大学）

编辑：王靖 

审核：王欣

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