【EAU2021】尿道憩室 | 女性非神经源性LUTS指南（15）

女性尿道憩室是由整个尿道壁或仅由尿道粘膜组成的囊状突起，位于尿道周围组织和阴道前壁之间。

尿道憩室发病罕见，其患病率约占1%–6%。一项研究报告表明，在转诊到三级医院就诊的伴有LUTS女性患者中，其患病率高达10%。然而，由于许多患者无症状或被误诊，其发生率尚无法真实统计。由于发病罕见，多数研究样本量较少或仅为单中心数据。尿道憩室是由于反复堵塞、感染和继发导致的上皮腔与尿道相连。

医源性尿道损伤可能是致病因素，高达20%的尿道憩室女性有既往尿道手术、扩张或创伤性分娩史。另外 还包括与尿道吊带相关的医源性尿道憩室形成。

表7：女性尿道憩室分类系统*

*部分尿道憩室的LNS C3分类。

尿道憩室的常见症状和其他LUT功能障碍类似，包括疼痛、尿急、尿频、复发性UTI（Urinary Tract Infection, 尿路感染）、阴道分泌物、性交困难、排尿困难或UI。因此，没有特征性症状群来诊断尿道憩室。许多尿道憩室患者无症状。但尿道憩室常表现为可触及的尿道肿块。可从尿道挤出脓性渗出物。偶尔可形成憩室内结石。

尿道憩室的诊断可通过体格检查、排尿膀胱尿道造影（VCUG）和MRI（Magnetic Resonance Imaging ，磁共振成像）。其他检查包括尿道膀胱镜检查、腔内（ 经阴道或经尿道）盆底US和双气囊尿道造影。

尚无确切的研究解决临床疑似女性尿道憩室患者最佳确诊方案。然而，27例患者的研究表明，腔内（阴道或直肠）MRI比VCUG在诊断上更准确，并更能明确尿道憩室的大小和范围。据报告，在60例患者的研究中，MRI的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、83%、92%和100%。另一个研究报告了60例患者中MRI的100%特异性和敏感性。然而，在41例患者的研究中，作者发现MRI和手术结果之间的差异为25%。使用阴道或直肠线圈的腔内MRI可比 普通MRI 提供更好的图像质量。

磁共振成像是诊断和计划手术修复的金标准。磁共振成像也被证明可用于诊断憩室中的炎症或肿瘤。

尿道膀胱镜检查可用于显示憩室口。了解窦口的位置和数量有助于憩室切除术后 窦口的闭合。然而，女性尿道镜检查仅在42%的病例中可以找到开口。

如果进行VCUG检查，需要通过前后位和侧位图像以全面评估憩室的最佳位置。其假阴性风险较高，因为检查期间憩室口必须通畅，患者必须能够排空膀胱。在存在分隔的更复杂憩室中，可能会低估其复杂性或大小。VCUG的灵敏度为73.5%，显著劣于MRI。

超声可经腹、经阴道或经会阴明确憩室。特别是经阴道入路US可对尿道口至膀胱颈的尿道进行几个平面的成像，可明确憩室的数量、大小、位置及内容物。该技术具有挑战性，需要操作熟练的超声医师。然而，探头可压迫尿道，引起憩室形态改变。一项荟萃分析报告，任何类型的US的灵敏度为82.0%，低于MRI。然而，最近发表的一篇关于经阴唇超声的文章报告了95%的灵敏度；因此，研究人员可能在未来进一步探索这种方法。

对于无法进行MRI且膀胱镜检查未见开口的患者，可选择双气囊尿道造影。最新研究报告其灵敏度为94.7%，与MRI相当。该技术通过压力使两个球囊之间的造影剂进入憩室囊内；一个置于膀胱内，一个置于憩室口外。在技术上很难实现足以创建闭合尿道空间和避免造影剂在导管周围泄漏的密封。该手术可能会给患者带来疼痛，并存在UTI风险。需要经验丰富的放射科医生以及专业设备。鉴于目前其他成像模式的普及，许多单位可能不愿开展该项目。

虽然尿道憩室的表现常无特异性呈现多样化， 但尿道憩室可伴有排尿功能障碍和SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）或UUI（Urge Urinary Incontinence,急迫性尿失禁)。

最近的一个研究指出60%的尿道憩室患者发生SUI。尿道憩室最常位于尿道中段水平。该位置常与外括约肌重叠。然而，在近端括约肌附近，尿道憩室也可向膀胱颈近端延伸。这种形态在一定程度上可以解释尿道憩室和SUI与可能存在术后SUI风险的 尿道更近端病变之间的相关性。

由于尿道憩室的占位效应、尿潴留、尿急和UUI，尿道憩室也可能与BOO（Bladder outlet obstruction，膀胱出口梗阻)相关。与尿道憩室相关的疼痛和排尿困难也可能导致获得性排尿功能障碍。

压力流率检查可能在尿道憩室和共存排尿功能障碍或SUI患者的术前评估中发挥作用。事实上，尿动力学可评价并存的逼尿肌功能障碍或记录术前是否存在SUI或梗阻。尿动力学检查也用于评估或诊断尿道憩室，通过双相模式记录其压力差。影像尿动力学可能有助于区分SUI与尿道憩室内液体蓄积导致的反常UI（Urinary Incontinence，尿失禁）。此外，透视成像获得的静息和排尿相图像可记录静息时膀胱颈开放。这可能是一些尿道中段水平广泛尿道憩室患者的重要评估方式，并且由于两种括约肌机制受损，可能影响术后UI。

对于症状轻微的女性，更倾向于避免侵入性治疗，可考虑保守治疗。应告知患者憩室内癌症的风险较小(1-6%)。

尚无RCT研究表明女性尿道憩室现有手术治疗方式的有效性的差异。在重建手术中对憩室解剖结构的全面评估至关重要。

憩室的手术方式有3种：切开引流术、内镜下切开术和憩室切除术。

手术切除是目前膀胱憩室治疗中最常采用的治疗方法。成功的经阴道憩室切除术的原则是：分离阴道皮瓣 时注意保留血管，保留尿道周围筋膜便于闭合，切除所有憩室壁，切除开口并闭合尿道瘘，为避免尿瘘，以多层方式闭合切口，不重叠缝合线，保留或重建控尿。

使用阴唇脂肪垫皮瓣（通常称为Martius皮瓣）的方式是多样的，在以下情况下更常用：复发病例、较大尿道缺损或以下情况用于阴道皮瓣缺陷闭合,如需要横断尿道以进入环周憩室或在复杂情况下进行阴道皮瓣缺陷闭合，以及 有利于需要预期实施的抗UI吊带手术。

切开引流术包括切开阴道一侧的肿块以引流感染内容物。然后用可吸收线缝合 并保持将管壁开放，以促进引流并防止感染物再积聚。这种方法使囊性结构在原位被保留位，理论上可引起尿道-阴道瘘，因为与憩室口有交通，但它是一种可以快速进行的手术，几乎不需要剥离。在妊娠患者中提倡这种方法对憩室进行减压，以允许安全的阴道分娩。一项小型病例系列研究表明，75%接受尿道憩室治疗的妊娠女性预期最终需要产后二次手术。

内镜下切口治疗选择 鲜有报道。该手术包括找到窦口狭窄的颈部，并用电切镜切开。这种憩室的去顶术改变了 憩室与尿道的狭窄交通及其阻塞状态转换成一个宽口的囊内自由引流时所伴随的临床症状。

许多女性同时出现SUI和尿道憩室，可能需要同时治疗。一项荟萃分析报告即使未伴随抗尿失禁手术，憩室切除术 也能实际上治愈SUI，虽然未提供关于症状严重程度的数据，但可以预测许多治愈患者在术前多伴有轻微的UI。不过，可能需要额外的手术来改善。但对这两种情况的最佳手术时机尚未达成共识。因此，与尿道憩室相关SUI患者可同时接受抗UI手术。尽管回顾性研究显示了膀胱颈悬吊术的良好结果，但更多的患者在治疗中选择使用了耻骨阴道筋膜吊带，结局令人满意。行尿道憩室切除术时不推荐同期使用尿道中段悬吊治疗UI。憩室切除术后新鲜缝合线附近的合成材料，如潜在感染尿液可能使患者后续 发生尿道侵蚀和吊带自阴道挤出以及尿道阴道瘘形成和异物肉芽肿形成的风险增高。

经阴道尿道憩室切除术的成功率较高（定义为干燥法），为84%-98%，平均12-50个月，其初次修复后的再次手术率为2-13%。据报告，术后症状缓解率达到68.8%，但不到一半的研究报告症状改善。一项病例研究报告尿道憩室手术后储尿期症状的发生率从60%显著降低至16%。但是，其他长期随访系列证实术后尿急发生率为54%，36%的患者发生原发性UUI。术后此类症状可能提示尿道憩室持续存在、尿道憩室复发或新发OAB综合征又或者尿道梗阻。

早期常见的术后并发症包括：UTI(0–39%)、新发SUI(3.8–33%)和新发尿潴留(0–9%)，尤其是在同时植入自体耻骨阴道吊带的情况下。0-5.2%的病例报告了迟发性并发症，如尿道狭窄。0.9-8.3%的病例发生毁灭性的尿道阴道瘘。位于括约肌机制之外的远端瘘可表现为尿分叉或阴道排尿，可能不需要修复。但是，位于尿道中段至膀胱颈任何部位的瘘可能导致UI。这些患者应接受Martius皮瓣修复闭合瘘口。瘘管修复的时机尚不明确，初次修复后3-6个月通常是患者不适症状和最佳组织修复 效果的良好平衡 节点。罕见并发症包括：远端尿道坏死、膀胱损伤、尿道损伤、输尿管损伤和阴道瘢痕形成或狭窄，随后出现性交困难。

Ingber等人的一项病例研究称，1年内U形憩室的复发率为33%，环周憩室的复发率为60%。其122例接受憩室切除术的女性复发率为10.7%，近端或多发性憩室或既往盆腔手术或放疗后的复发风险较高。初始成功的尿道憩室切除术后复发性尿道憩室可能是由于新发感染或创伤性损伤（如分娩）、新发尿道憩室或原发病变 再次复发所致。尿道憩室复发可能是由于尿道憩室清除不彻底、尿道闭合不充分或残留死腔（环周憩室），或其他技术因素。由于解剖结构改变、瘢痕形成和难以识别适当的解剖平面，二次尿道憩室切除术非常具有挑战性。

憩室切除术后SUI可加重或新发。这最有可能是由于解剖异常或瘢痕形成导致的括约肌损伤妨碍了尿道闭合。新发SUI（10.6%的女性）似乎更常见于近端和较大(> 30 mm)憩室。然而，Lee等人在49%的尿道憩室切除术后患者中观察到的新发SUI，其中大多数为轻度，不需要额外治疗。这些患者中仅10%接受了后续SUI手术。文献中未充分描述憩室切除术后SUI的治疗方式。最常报告的手术是自体耻骨阴道吊带，其次是耻骨后悬吊术，但有2例报告使用合成补片吊带治疗SUI而无补片并发症，但仍然存在争议。

大多数尿道憩室内衬鳞状细胞、尿路上皮或柱状上皮。在该荟萃分析中，慢性或急性炎症的患病率较高(68.6%)，最常报告的病变是肾源性化生，发生率为8%。憩室可能发生肿瘤改变(6%)，包括浸润性腺癌，其次是鳞状细胞癌（0.7%）。目前尚不清楚是否先形成憩室后转变为恶性肿瘤，还是恶性肿瘤为原发。这些恶性肿瘤的治疗方式与女性尿道癌相似。

附录：

BOO（Bladder outlet obstruction，膀胱出口梗阻)

ICS（International Continence Society， 国际尿控协会）

OAB（Overactive bladder，膀胱过度活动症）

UTI（Urinary Tract Infection, 尿路感染）

VCUG（voiding cystourethrography，排尿性膀胱尿道造影）

MRI（Magnetic Resonance Imaging ，磁共振成像）

UUI（Urge Urinary Incontinence,急迫性尿失禁)

SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）

UI（Urinary Incontinence，尿失禁）

（未完待续……）

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编译：张多兵（安徽省宿州市立医院）

编辑：王靖 

审核：李军

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