下尿路专栏 | 男性膀胱出口梗阻的诊断评估系列介绍之四

作者：廖红兵&江海红 浏览 28

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前言

下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）是临床泌尿外科常见症候群，主要包括尿路刺激症状和尿路梗阻症状（如排尿困难、尿线细、尿后滴沥等）。而了解膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction，BOO）是决定下一步处理的关键因素之一，然而仅仅基于临床症状诊断BOO是不够的，并且在BOO解除后通常还遗留有不同程度的膀胱功能障碍。因而，临床上处理BOO前通常需要明确诊断梗阻情况以及评估膀胱功能状况，用以指导下一步的干预措施。

针对上述亟需解决的问题，临床以及研究活动中不断开发出不同的诊断评估方法和指标，当前主要集中在尿动力学检查、影像技术以及其他评估这三大方面。本次将介绍更广泛意义层面的尿动力学检查在BOO诊断评估中的应用。

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壹
Video urodynamics study（VUDS，影像尿动力学测试）


概念：
影像尿动力学测试是指在普通尿动力学检查的同时，通过X线或超声影像显示下尿路的形态学动态图像。


1）彩色多普勒下的VUDS：

  • 为什么彩色多普勒超声（以下简称“彩超”）可以用于评估BOO？

效仿超声心动图在评估心脏内血流动力学中的应用，我们猜测利用彩超也能获取尿液在尿道某一时相流动的速度V，后利用如下公式：
流量（Q）=流速（V）×横截面积（S）

只需在尿流仪测定下获取尿流量Q，就可以计算出某一时相尿道的横截面积S，S值大小直接与梗阻相关。


  • 尿液不同于血液，也能在彩超下测定流速吗？

流体中如果不存在类似介质的“微粒”，那么就不能产生“多普勒效应”（物体的相互运动使回声频率与入射超声频率产生变化的一种现象）；如正常人体多普勒超声一样，血细胞作为“微粒”在产生多普勒效应中发挥着重要的作用；尿液中不存在这种“微粒”，那么它将如何产生多普勒效应呢？
其实不然，有研究表明当流体温度升高或压力下降时，溶解在其中的气体就会形成微气泡，在尿道温度恒定的情况下，不同部位由于横截面积的差异导致流速也不同，最终引起各部位压力的差异，从而产生在引起多普勒效应中发挥重要作用的“微气泡”。


  • 如何进行彩超下的VUDS操作呢？

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受检者坐在排尿椅上，超声探头被一可远程控制的遥控机器人设备支撑，超声探头涂上凝胶后，在遥控机器人的作用下与受检者会阴部皮肤轻微接触，在超声监测下观察自然排尿过程，实时记录两个主要部位的尿液流速（远端前列腺尿道S1和括约肌尿道S2）；此外使用尿流仪同步测量来自尿道口的尿流量；超声检测下的S1、S2部位的尿液流速数据和尿流仪下测定的尿流量数据同时传入个人电脑中。


  • 如何进行彩超下VUDS结果解读？

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从流速曲线来看，S1、S2这两个部位的最大流速V1、V2都出现在同一个时相（最大尿流率出现时），计算机软件根据曲线结果可自动计算速率比VR=V1/V2和横截面积S1=Qmax/V1、S2=Qmax/V2。
Spearman秩相关分析VR值、S1值、S2值与BOOI的相关性发现，VR值和S1值与BOOI的相关性较好（rs分别为0.728、0.708，P值均<0.05）,其中对VR值进一步研究发现：

VR>1.6 提示BOO；

VR<1.0 提示可疑BOO或无BOO。


2）X线下的VUDS：

  • VUDS VS. UDS？

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①测压介质不同：UDS使用的是37℃下的生理盐水，而VUDS则采用的是（碘）造影剂（因为造影剂密度不同于生理盐水和尿液，因此尿流仪需做一定的校准）；

②显像方式不同：UDS只显示压力-流率数据（功能学）；而VUDS不仅显示压力-流率数据（功能学），还同步显示X透视图信息（解剖学）；

③评估BOO意义不同：UDS能够定性和（或）定量评估BOO及其严重程度；VUDS不仅可以做到定性和（或定量）评估BOO，最重要的是可以定位梗阻部位；

④但VUDS并未改变有创尿动力学检查的缺陷，并增加了病人接受辐射暴露的危险；因此是否在UDS基础上增加X线透视将具有一定的适应症：

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http://DOI:10.1002/nau.23778


  • VUDS在不同解剖部位的可能发现？

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http://DOI:10.1002/nau.23778



贰
Penile cuff test and penile compression-release index（阴茎套囊试验PCT和阴茎压缩-释放指数PCRI）

原理：
逼尿肌等容收缩：尿流过程中当逐渐压迫尿道使尿流停止时，此时压迫部位尿道压力即为膀胱逼尿肌的等容收缩力；要想获取真实可靠的等容收缩力，必须满足：
①袖带压力传递到尿道；
②膀胱压力传递到尿道；
③尿流中断期间膀胱维持收缩状态。

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具体做法：
在阴茎周围放置一个阴茎套囊，并要求受试者排尿至与套囊机相连的自动尿流仪内，一旦受试者开始排尿，袖带就会以10cmH2O/s的速度自动充气直至尿流中断，（记录刚好使尿流中断时的袖带压力—即为膀胱等容收缩力），之后放气，在一次排尿周期中重复充气-放气过程直至排尿完成，同时记录相应的尿流率曲线。

结果解读：
PCT结果解读

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如图所示，X轴代表最大尿流率Qmax，Y轴代表等容收缩压Pcuff，Y轴截距为80cmH2O，将测定结果描记在此图上就可以用于评估膀胱梗阻情况。


PCRI指数计算：

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如图所示，（向上箭头）表示尿流开始并逐渐压缩阴茎，（实心三角）表示阴茎压缩至尿流终止，停留2~3秒后，（向下箭头）释放阴茎，此时导致一个尿流量的激荡（Qsurge），此后尿流恢复正常并达到一个较稳定的值（Qs）；阴茎压缩-释放指数PCRI通过如下公式计算：
PCRI=（Qsurge-Qs）/Qs
有研究表明，当PCRI临界值取100%时，评估诊断BOO的敏感性为90.7%，特异性为70.2%，阳性预测值为73.6%，阴性预测值为89.2%；也有研究表明当PCRI临界值取96.4%时，评估诊断BOO的敏感性为74.3%，特异性为93.8%，阳性预测值为93.0%，阴性预测值为77.0%，阳性似然比为9.6，且能很好区分梗阻或非梗阻患者逼尿肌情况（正常逼尿肌VS.过度活动逼尿肌）。

备注：1.专栏文章主旨介绍下尿路疾病相关进展，促进同行交流与知识普及，提高大众对疾病的认识，文章作者无他方利益冲突；2. 除特别说明以外，文章均为原创内容，对引用文字和图片均配有出处说明，如有侵权请及时联系我们删除。

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-专家简介-

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科教授

·留学生博士研究生导师


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江海红

    从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学临床医学专业毕业，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国Cleveland Clinic, Glickman Urological & Kidney Institute博士后。曾获2008美国尿控生殖重建学会(SUFU)年度论文特等奖、2010美国泌尿学会(AUA)基金会青年PI、《AUA News》专题报道(Jun 2016)。担任国家与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员等学术任职10余项次，主要包括中华预防医学会盆底功能障碍防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿及脏器功能学组委员、中华医学会泌尿外科学分会(CUA)尿控学组委员等任职。


声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！


编辑：王靖

审核：曹林




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