加拿大泌尿外科协会指南：输尿管结石的治疗（删节版）
介绍：
在全球范围内，尿石症的患病率正在稳步上升，尽管存在一些地区差异，报告显示高达10-12%的男性、7-8%的女性患有泌尿道结石。肾绞痛是花费较高的急诊科(emergency department,ED)常见疾病。一项比较加拿大两个城市肾绞痛多种不同处理趋势的研究显示，入院率高达60%，手术干预率超过50%。研究显示早期干预可以让患者更快地恢复正常生活，但早期干预似乎会导致随后的ED就诊、再次入院和二次手术增加。另一项研究与处理急性肾绞痛相关的成本发现非手术治疗的处理与较低的间接成本相关。加拿大泌尿外科协会 (CUA) 指南的目的是与输尿管结石治疗的各个方面提供基于证据的共识；主要议题包括保守治疗、药物排石疗法、冲击波碎石术（SWL）、输尿管镜检查 (URS) 和特殊临床情况（如孕妇、儿童）。
方法/指南制定过程：
对每个主题进行了单独的文献审查。英文出版物来自PubMed/Medline，重点关注2015年以来关于输尿管结石CUA指南文件等近期出版物。2011年牛津大学循证医学中心证据等级分级系统用于评估文件中包含的建议的证据级别。所有建议均基于对文献的专家审查，代表了本指南所有作者的共识。
一、输尿管结石的保守治疗
对于大多数输尿管结石患者，非手术治疗仍然是一线治疗方法。2010年对37项研究的荟萃分析表明，38-71%的有症状的小于4mm的输尿管结石会自发排出。同样，几项评估疗效的大型随机对照试验 (RCT) 安慰剂与对照组药物排出疗法 (MET)，<10mm的结石自然排出率为40-80%。显然，保守治疗对许多人来说似乎是合理的。
对于疑似“感染性结石”者，泌尿科医生不应采取保守治疗。对于此类结石应高度重视，早期的治疗包括血和尿培养、广谱静脉抗生素应用、感染性休克的复苏和病因治疗至关重要。梗阻性肾盂肾炎减压可降低死亡率，避免延误防止住院时间延长。引流方法应根据患者的临床情况和结石特征以及每个中心的可用资源进行调整。在一项前瞻性随机试验中，出现发烧>38°C、白细胞增多和梗阻性结石<15mm的患者被随机分配至输尿管支架或肾造瘘管 (nephrostomy tube,NT)。评估临床结果均无差异，包括热退时间、住院时间和梗阻的解除。其他研究还发现，无论采用何种方法，及时减压都是最重要的。人们普遍认为，在梗阻减压感染充分治疗之前，不应进行病因治疗。尽管没有强有力的证据表明初始治疗后需要等待多长时间，但一项研究建议在病因治疗前至少等待7天以上。
虽然真正的尿脓毒症患者（由对泌尿生殖系统感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍）更容易识别，对于伴有尿路感染 (UTI) 和梗阻性结石患者，准确诊断脓毒症前期并不容易。刺激性下尿路症状、血尿和促炎性尿液/血液标志物导致对感染的存在与否，抗生素是否使用的解释仍不一致。而许多患者不恰当地使用抗生素，也是本指南为改善临床实践和抗生素管理做出一些持续的医学教育举措。
大约6%的肾绞痛患者存在急性肾损伤 (AKI)。当输尿管结石伴显著肾功能损害时，早期减压或病因治疗可减轻进一步恶化。如果输尿管结石患者出现顽固症状（疼痛、恶心等）或严重虚弱/合并症，也可能需要早期干预。支持早期手术干预而不是初始保守治疗一段时间的数据有限，一项RCT表明早期输尿管镜治疗（在ED入院后12小时内）相似无结石率和并发症发生率，但术后支架置入率较低。两项研究早期SWL（<48小时）与延迟SWL（2-7天）的RCT表明早期SWL组的无结石状态时间更早，所需治疗更少，并且并发症可能更低。但这些研究具有很高的偏倚风险，特别是在这些RCT的延迟干预组中，自发结石排出率仅为0-5.4%。
建议：输尿管结石患者最初可以非手术治疗，因为自然排出率很高，特别是对于较小的结石（<5mm）。对于接受保守治疗的患者，密切随访是必要的，以确保结石自发排出或决定是否需要及时干预（2级，强烈推荐）。梗阻性肾盂肾炎需要早期目标导向的治疗，包括及时顺行或逆行减压，无论哪种方法都可行（2级，强烈推荐）。
1、影像学
近年来计算机断层扫描 (CT) 使用增加了10倍以上，在急诊尿石症患者中有90%进行了CT检查，使用超声检查 (US) 的不到7%。有证据表明患者性别可能会影响所选的成像方式。一项大型随机试验比较了ED中肾绞痛的初始成像方式，发现大多数临床结果是US和非增强CT (NCCT) 之间是相同的成像，因无辐射暴露，推荐初始超声检查。在该RCT中，与床旁超声 (POCUS) 相比，影像科医生在超声检查后不太可能后续行CT扫描，但确实增加了就诊时间。虽然POCUS很方便，但它更依赖于操作者，诊断医师通常没有完整图像或正式报告可供审查。在NCCT上的信息更为详细，是（但并非总是）确定性结石处理和随访所必需的，尤其是在复杂情况下。用肾-输尿管-膀胱 (KUB) +US可以提高检测输尿管结石的灵敏度。研究表明，将这些模式结合起来，灵敏度可达79-100%，特异性可达100%。一项研究还表明，即使在CT图像可用的情况下，添加KUB也能改善后续诊断。在ED诊断成像时获取KUB不仅确定结石成分，还有助于跟踪随访中结石排出的情况。低剂量的NCCT扫描已被证明有90-97%的敏感性和特异性，同时保留足够的细节来确定诊断。在具体评估结石时，体重指数 (BMI) 已被证明不太重要，无论BMI如何，诊断准确度超过95%，辐射剂量<3.7 mGy。虽然双能源CT扫描已显示出在识别尿酸结石成分方面的效用，在急诊情况下不建议应用。总体而言，在遵守尽可能低的辐射暴露下合理使用 (ALARA)原则下，为非危及生命的患者行影像学检查时，应考虑年龄、妊娠状况、结石病史和辐射暴露史等情况。我们的实践模式中建议避免过度依赖CT成像。
建议：应考虑将US与KUB作为急性输尿管结石的初始选择方式。合理使用CT扫描，最好是低剂量，为处理结石提供有价值的信息（1级，强烈推荐）。虽然经常被忽略，但使用KUB对于未来的随访和关于最终治疗方案的决策非常重要（4级，专家意见）。
2、出院计划
药物排石疗法（MET）
最近几项大型RCT显示使用METα受体阻滞剂时结石排出率未提高或镇痛需求降低。然而，一些已发表的荟萃分析表明MET对输尿管结石的总体益处。亚组分析数据表明，这种益处可能主要适用于较大的（5-10mm）下段输尿管结石。Cochrane对67项综述分析，特别关注低质量和高质量研究。更高质量的安慰剂对照研究显示 MET 有益（相对风险[RR] 1.16，95%置信区间[CI] 1.07至1.25），住院减少（RR0.51，95% [CI] 0.34至0.77），并且干预需求没有显着变化。
镇痛
肾绞痛处理应摆脱对阿片类药物的依赖，发现这些患者使用非阿片类镇痛药效果良好。在一项研究中，1500名成人肾绞痛患者随机接受肌肉注射双氯芬酸、静脉注射吗啡、或静脉注射扑热息痛。30分钟后，与吗啡相比，非甾体抗炎药 (NSAID) 可更有效地减轻50%的疼痛，并且没有不良事件。另一项随机试验表明，一线二线干预（包括非甾体抗炎药和静脉注射利多卡因，非阿片类镇痛药可以减少初始阿片类药物的需求。然而，非阿片类药物治疗后，ED再次就诊率较高。治疗方式可因患者人群和合并症而有显着差异。在急性肾绞痛使用镇痛药时，应考虑到患者特征（例如，创伤后应激障碍、焦虑/抑郁、慢性疼痛综合征）也很重要。
强制补液
对出现明显恶心和呕吐的低血容量或疑似肾前性AKI的患者进行补液有明显的效用，仅以排石为目的的静脉 (IV) 补液，文献不支持并尽可能避免。
建议：MET在促进自发排石的作用存在争议，但目前的文献表明，它适用于较大的（5-10mm）输尿管（远端）结石。MET的优缺点应在治疗中与患者讨论（1级，强烈推荐）。已证明使用不含阿片类药物的镇痛是有效的，应尽量减少使用阿片类药物治疗肾绞痛；患者教育至关重要（1级，强烈推荐）。不推荐以排石为目的的静脉补液（1级，中等推荐）。
3、肾绞痛随访
不幸的是，无论是症状的缓解还是成功排出梗阻性输尿管结石的报告都不能确定。一项研究表明，6.2%有症状的输尿管结石患者在后续CT成像中存在持续性梗阻。另一项研究表明，随访US和KUB，疼痛缓解的敏感性仅为79.7%，而对于成功排出输尿管结石的特异性为55.8%。因此，建议进行随访成像以确保梗阻性输尿管结石排出。选择的理想成像方式仍不确定，但一项研究发现，在普通CT检查没发现肾积水也没有发现结石的患者，其中38%的经超低剂量CT却证实输尿管结石。
数据表明，输尿管结石自发排出可能者大多数会在就诊后约1个月内排出。有关长期肾损害和输尿管梗阻的关系，很难阐明客观的安全或不安全因素、输尿管结石治疗必要指征、观察持续时间等。数据主要来自动物研究，通常涉及完全梗阻模型。虽然梗阻的程度和持续时间显然很重要，但还需要考虑每个患者特有的其他因素：基线肾功能差、年龄较大、男性和某些合并症（例如糖尿病）的存在与慢性肾病风险增加有关。
建议：肾绞痛症状的缓解和患者报告的结石排出并不总能证实梗阻性输尿管结石已排出。建议进行后续影像检查以确认结石是否排除（3级，强烈推荐）。推荐的保守治疗持续时间因每位患者而异，需要考虑多种因素。如果患者在4-6周后仍未排出梗阻性输尿管结石，则可能应考虑手术干预（5级，中等推荐）。
二、冲击波碎石术
尽管输尿管镜和激光技术取得了进步，SWL仍然是输尿管结石的一线治疗选择。SWL治疗效果受病人选择、医生技术和在保证安全的基础上最大限度地提高碎石成功率对参数选择的影响。SWL效果的大部分数据来自肾结石患者，这些发现可应用到输尿管结石，尤其是输尿管上段结石，此冲击波路径中包含肾实质。
1、影响SWL治疗的临床因素
结石成分
大多数结石由草酸钙组成，通过SWL可较好地碎裂。但胱氨酸、纯一水草酸钙和透钙磷石，SWL效果不佳，这类结石更适合URS处理。对于SWL而言尿酸结石虽脆性高，但需要超声或肾盂造影（静脉或逆行）定位才能实施SWL。
结石密度
在NCCT扫描中以Hounsfield单位 (HU) 测量的结石密度已被证明可以预测SWL结果。作为成分的粗略替代指标，结石密度增加和碎石不良之间存在线性关系，阈值为1000HU，高于该阈值的结石不太可能成功碎裂。结石密度变异系数 (VCSD)，即是CT扫描中结石异质性的测量值，反映了结石的晶体结构，作为预测指标可能优于HU；此类比较在进一步研究中。
皮肤到结石的距离（SSD）
较长的SSD与肾和输尿管结石SWL成功率降低有关，SSD大于10cm，结石碎石清石率 (SFR) 会随之降低。
建议：根据结石大小、位置、成分、密度和SSD判断SWL治疗。对已知尿酸、胱氨酸和透钙石结石最好用URS治疗（4级，中等推荐）。结石密度>1000HU或SSD>10cm输尿管结石患者SWL治疗后较低的SFR（2级，强烈推荐）；与患者交待SWL与URS的优缺点及疗效很重要。
2、优化治疗效果
剂量递增/暂停
逐渐增加SWL能量至最佳剂量可使患者更好地适应治疗感觉，对于上段输尿管结石，可通过诱导肾血管收缩来减少肾损伤。另一种策略是用一系列低剂量能量冲击进行预治疗，暂停治疗一小段时间后再用更高的能量水平治疗。
治疗次数
如果不成功，可以重复SWL，但对同一输尿管结石进行两次以上治疗的收益很小。两次SWL 治疗之间的最佳时间间隔尚不清楚，但很短时间（2-3天）适用于输尿管中下段结石。
冲击工作频率
几项随机试验表明，较低的冲击频率可以改善结石碎裂，特别是对于大于1cm的结石。最佳治疗频率尚不清楚，但研究表明，与120次冲击/分钟相比，60-90次冲击/分钟的SWL有更好的碎裂效果，尤其是对于较大的结石。大多数研究是针对肾结石进行的，输尿管上段结石良好治疗结果也得已证实。
冲击次数
最佳冲击次数尚未确定，但需要平衡治疗效果与不良反应，尤其是对肾的损伤。对于上输尿管结石，推荐的冲击数范围为2000–3500次，但应结合制造商的推荐。对于中下端输尿管结石，肾实质不受SWL能量影响，可以安全地进行治疗多达4000次或更多的冲击。一些研究也评估了每次冲击波数量增加到>4000次时的有效性和安全性。
建议：输尿管上段结石患者最初应接受低能量冲击，逐渐电压升至最大能量（2级，强推荐）。如果不成功，可以考虑重复SWL，但对同一输尿管结石进行两次以上治疗几乎没有增加的益处，应考虑URS（4级，中等推荐）。输尿管上段结石>1cm或初始SWL失败后选择再治疗的患者，应以<120次冲击/分钟的速率进行治疗，以获得最佳碎裂效果（1级，强烈推荐）。应给予足够次数的冲击（大多数碎石机2000-4000次）以确保充分治疗输尿管结石（4级，弱推荐）。更多的冲击可能会导致SFR的改善，但数据有限，无法将其作为常规实践推荐。
3、α阻滞剂
在多项RCT和荟萃分析中，已经研究了α受体阻滞剂（最常见的是坦索罗辛）评估其对SWL结果的影响。荟萃分析表明可改善SWL成功率、结石排出时间、石街形成风险及需要后期附加治疗。最近发表的Cochrane系统评价表明，常规α受体阻滞剂治疗可能会改善结石清除率，减少对后续治疗的需求，减少主要不良事件，并缩短结石清除时间。在疼痛和镇痛方面也有益处。
4、支架置入术
常规的SWL前支架置入术不是必需的，也不会提高成功率或碎片的通过率。事实上，在SWL后支架可能会阻碍碎片的通过，并且似乎不会降低石街或感染的风险，但对于结石>2cm时石街风险会增加。如果在SWL前需要解除梗阻（例如，感染引起的梗阻、肾功能衰竭、无法忍受的疼痛）和孤立肾梗阻性结石的SWL治疗前，支架可能有益。
建议：输尿管结石SWL后应开具α受体阻滞剂（如坦索罗辛）以提高治疗成功率（1级，中等推荐）。对于大多数患者（即结石<2cm），SWL后输尿管支架并不能改善SFR，也不能降低SWL后石街或感染的风险（1级，中等推荐）。
三、输尿管镜
现代URS是全球输尿管结石手术治疗的中流砥柱。由于近几十年来技术的进步，URS可以安全地进行，具有高SFR和相对较低的并发症。
1、术前α受体阻滞剂
在URS之前使用α受体阻滞剂可以改善术中结果和术后SFR。最近由12项RCT1352名患者组成的系统评价和荟萃分析评估URS治疗输尿管结石之前使用α受体阻滞剂的情况。术前使用中位数为1周，观察到需要进行输尿管扩张的风险降低61%。此外，术前使用α受体阻滞剂显着改善了SFR（RR 1.18，95% CI 1.11-1.24，p<0.00001），手术时间平均减少了6分钟（p=0.004），并减少了患者住院时间（p=0.001）。使用1周对患者来说是最佳还是简单方便尚未确定。更大规模、更有力的RCT可能为术前α受体阻滞剂对输尿管结石URS的疗效提供进一步指导。
建议：术前使用α受体阻滞剂可能会改善接受URS的患者的术中和术后结果。然而，术前α受体阻滞剂治疗的最佳持续时间仍不确定（1级，中等推荐）。
2、术后影像学
术后影像学是评估残余结石负荷并筛查有无持续梗阻。残留的结石碎片可能会导致结石相关疾病发作和进一步的手术干预。一些作者认为在不复杂的URS，不需要常规的术后上尿路成像，需要术后成像指征包括：慢性结石嵌顿、严重的输尿管创伤、术前肾功能损害、内镜下观察到的狭窄及术后疼痛或发热。URS后无症状、持续性、梗阻性肾积水的发生率为1.9-10%，术后常规成像的重要性。从URS到输尿管狭窄可能发生的时间估计为13个月。虽然NCCT是识别残留碎片和术后梗阻的最佳方式，但辐射量和成本阻止了URS后的常规使用。US和KUB的组合可用于检测阻塞和无结石状态。
建议：对于输尿管结石，建议在URS后进行US ± KUB检查。（4级，强烈推荐）。在复杂的情况下，可以使用NCCT进行进一步检查。
3、输尿管输送鞘
输尿管输送鞘(UAS)为URS提供许多优势。允许快速多次进入上尿路，潜在地减少输尿管镜损坏，提高输尿管能见度，降低肾内压，引流和清除粉末和碎石。正确选择UAS尺寸对于URS至关重要。使用UAS时不应过度用力。大多数使用UAS的文献是针对肾结石患者。
在对2239名患者的前瞻性队列分析中，无论在F-URS中是否使用UAS，SFR均无显著差异（75.3%对50.4%，p=0.604）。在结石≥10mm的亚组分析中UAS组的SFR与对照组有显著差异（84.9%对81.5%，p<0.01）。一项系统评价显示使用UAS在手术时间、SFR或术中并发症方面没有显着差异。这些系统评价的一个关键缺点是没有使用NCCT来确定真正的SFR，因此，URS在SFR上使用UAS的收益尚不清楚。
在一项对2239名接受F-URS患者的研究中，与未接受UAS相比，接受UAS的患者的输尿管损伤报告没有显着差异。与UAS相关的输尿管损伤等级几乎一半为涉及黏膜的低度损伤，只有15%的累及平滑肌层高级别损伤。在UAS插入后内镜观测到的高级别输尿管病变几乎不会导致术后输尿管狭窄率增加。
建议：目前的证据表明UAS用于输尿管结石对SFR和术中并发症没有显着影响（2级，中等推荐），但可以改善可视化，降低肾内压力，并促进结石碎片排出（4级，强烈推荐）。
4、支架置入术
在选择性URS之前放置输尿管支架可以改进UAS和输尿管镜插入。在最近对硬质和软质输尿管镜的一项前瞻性研究中，8%的病例无法进入输尿管，因此需要放置输尿管支架行二期治疗。一些研究表明，在SFR和并发症发生率方面常规术前支架置入没有明显优势，另有研究表明常规的URS前支架置入术与较大结石的较高SFR相关。URS后支架置入对SFR的影响尚不清楚，荟萃分析显示了相互矛盾的结果。最近的一个荟萃分析发现，在常规URS后，支架置入术既没有改善SFR，也没有减少术后晚期并发症。在另一项对22项RCT的荟萃分析中，支架组的SFR显着更好（95% CI 0.34–0.89；p= 0.01)。有关对狭窄率的影响，一项对14项试验和1652名患者的荟萃分析表明，URS后支架置入术可能不会降低90天后的狭窄率（RR 0.58，CI 0.23–1.47）。相反使用UAS后，常规输尿管支架置入术似乎有助于减轻疼痛和再次就诊。
在以下情况下建议在URS后常规放置支架：疑似输尿管损伤或狭窄、孤立肾，以及肾功能不全的患者。关于在URS后使用支架是否会影响阿片类药物使用的证据尚不清楚，但已证明使用支架会显着加重泌尿系统症状。研究已经证明了各种药物（例如，α-受体阻滞剂、抗胆碱能药、β-激动剂）以改善支架相关的泌尿系统症状。
关于术后支架置入的最佳持续时间尚未达成共识。在动物模型中，UAS 72小时后输尿管壁没有组织学缺血变化，这表明三天可能就足够了。另一方面，Paul等人比较了3天和7天的输尿管支架保留时间。发现3天内移除输尿管支架与梗阻相关不良事件发生更高的可能性（23%对3%）。
建议：常规URS前支架置入术不是必需的，但可以促进UAS插入并改善较大结石患者的SFR（2级，弱推荐）。无并发症URS后的常规支架置入可能是不必要的（2级，强烈推荐），但有必要在使用UAS后放置支架（3级，弱推荐）。URS后支架相关的症状可以通过使用α受体阻滞剂和/或抗胆碱能药物来改善（2级，中等推荐）。如果输尿管结石很复杂或不可能进入输尿管，放置支架并二期URS是最安全的选择（5级，强烈推荐）。
四、SWL与URS治疗结果比较
1、清石率SFR
比较SWL与URS治疗输尿管结石的文献主要侧重于疗效和安全性，指导了2015年CUA指南建议的制定。从那时起发表了其他几项研究，包括一些关于成本效益的重要数据和患者报告的结果。由于执行SWL和URS的技术存在显着差异和异质性，很难根据发表的文献做出明确的建议。
对于输尿管上段结石，一项针对小于2cm结石的半硬性URS与SWL的随机试验显示，三个月时的SFR相似（86.6% 对 82.2%）。接受SWL的患者再治疗率显着增高，但在再治疗后，对后续辅助治疗的需求相似（21.1% 对 17.7%，p<0.5）。当按照结石大小对各组进行分层时，尽管没有统计学意义，URS对1-2cm的结石产生更高的SFR（85.4% 对 78.4%），并发症发生率在统计学上相似（11.1% 对 6.6%，p=0.21）。
在处理下段输尿管结石时，过去认为URS的效果优于SWL。然而几项研究已经证明SWL和URS之间的SFR相似，但需要注意的是SWL通常需要多次治疗才能达到相同的SFR。2017年发表的一项系统评价发现，URS的SFR为4周，但在三个月时两组间SFR是相当的。URS的再治疗较少，但并发症发生率较高。就患者的辐射剂量而言，一项研究表明无论是用URS还是SWL治疗，输尿管结石的辐射量是相等的。
每种治疗模式的成本可能因地区而异；一项美国研究发现对于≤1.5cm的输尿管结石，成本效益的等效点是当SWL的SFR<60-64%或URS成功的机会>57-76%时。对于这些情况，URS在美国治疗系统中更具成本效益。根据英国国家健康与医疗卓越研究所 (NICE) 指南进行的一项英国成本效益研究结论是，对于<1cm的输尿管结石，即使SWL的有效性仅为40%，URS的成本也会更高。
建议：SWL对输尿管结石产生与URS相似的SFR，但具有更高的再治疗率和更低的并发症发生率（1级，强烈推荐）。虽然需要考虑当地/区域成本模型，但SWL可能是输尿管结石更具成本效益的选择（4级，弱推荐）。
2、患者的结果
输尿管结石会对患者的健康相关生活质量 (HRQOL) 产生显着影响。已发现SWL和URS对肾结石患者的生活质量有显着影响。大约50%的输尿管结石患者对他们的治疗选择感到满意，选择的方式（SWL与URS）相关治疗满意度没有差异。然而在一项下段输尿管结石处理的研究中，与SWL（n=74；80.4%）相比，更多的患者对URS感到满意（n=113；94.2%）(p=0.002)。
SWL和URS影响的主要HRQOL结果，由36项简短健康调查 (SF-36) 中的身体功能、社会功能和疼痛领域组成。一项比较SWL和URS的HRQOL研究，使用SF-36接受URS显示，URS者比SWL者得分更差，部分原因是与SWL相比，URS需要更多的镇痛剂和更长的住院时间，这主要归因于输尿管支架的使用。有趣的是，尽管URS具有更高的SFR，但SWL相对于URS的 HRQOL有短期改善，随访的6个月改善仍持续存在。一项研究比较了URS与SWL对上段输尿管结石者HRQOL的影响，发现虽然结石<10mm的HRQOL变化没有差异，但SWL对>10mm的SF-36得分显着降低。最后，一项系统评价检查了输尿管结石如何影响HRQOL和患者治疗偏好。许多回顾研究发现URS和SWL对于SF-36影响结果都是类似的。
建议：SWL和URS治疗输尿管结石的患者满意度相似，但已发现SWL的HRQOL结果略好，主要是由于未使用输尿管支架（2级，中等推荐）。
五、特殊的临床考虑
本指南文件的在线版本（在cua.org和cuaj.ca）中提供了本节的全文讨论，我们鼓励读者完整地参考该文件。为简洁起见，此处仅包含推荐声明。
1、抗凝
建议：SWL和顺行URS禁用于未矫正的凝血病患者。当使用抗血小板药或抗凝药的风险大于收益时，在患者抗凝期间继续URS是可以接受的选择（2级，中等推荐）。
2、输尿管结石的顺行处理
建议：在尿流改道患者的结石治疗中应考虑经皮顺行URS，并选择大的、嵌顿的上段输尿管结石，尤其是在先前的逆行URS失败时（4级，强烈推荐）。
3、儿童输尿管结石
建议：超声是用于疑似输尿管结石儿童的一线诊断方式。这可以与KUB结合以提高准确性。在某些情况下可使用低剂量NCCT（3级，强烈推荐）。对于结石较小（<5mm），推荐使用/不使用MET进行尝试性排石治疗（2级，强烈推荐）。SWL是治疗儿童输尿管结石的安全有效选择（2级，强烈推荐）。如果需要扩张输尿管，则首选被动扩张（4级，中等推荐）。建议对儿童URS使用<8Fr的输尿管镜（4级，中等推荐）。
4、怀孕
建议：妊娠期结石一线诊断是超声，也可使用低剂量NCCT或磁共振成像 (MRI)（孕期前三个月不能使用含钆造影剂）（3级，强烈推荐）。在没有疑似或确诊泌尿系统感染的情况下，可以保守治疗妊娠期输尿管结石（3级，中等推荐）。对于出现败血症征象的孕妇，抗生素、经皮肾造瘘引流或输尿管支架行尿路减压最为重要；处理时建议咨询产科团队。在怀孕期间URS激光碎石是安全的；而SWL在怀孕期间是禁忌的（2级，强烈推荐）。
---译者简介---
张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。
中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家、人社厅劳动能力鉴定专家库成员。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。