非阴囊首发症状的睾丸扭转

        睾丸扭转属泌尿外科急症范畴，延误诊治睾丸坏死致性腺功能减退，影响男性生育力。睾丸扭转的典型症状是阴囊突发剧烈疼痛，查体可见阴囊红肿，病变睾丸肿胀、触痛明显，抬举试验阳性，睾丸多呈横位，精索短缩等。通过实际临床观察以非阴囊首发症状就诊的睾丸扭转不在少数。

        非阴囊首发症状的睾丸扭转常表现为下腹部和/或腹股沟区疼痛，隐睾扭转发生概率高于正常睾丸。王文杰^[1]报道15例腹股沟隐睾扭转病例中腹股沟肿痛13例，腹痛1例，腹痛伴呕吐1例；王富军^[2]报道12%(8/68)睾丸扭转以下腹痛、腹股沟疼痛首发症状；河北省儿童医院齐灿^[3]总结24例非阴囊首发症状，16.7%(4/24)的首发症状为腰痛，33.3%(8/24)腹股沟区疼痛，16.7%(4/24)下腹疼痛，8.3%(2/24)为脐周疼痛，8.3%(2/24)哭闹拒食，12.5%(3/24)恶心呕吐，4.2%(1/24)发热。

        非阴囊首发症状的睾丸扭转疼痛位置不典型的可能原因：

        1.睾丸不全扭转，缺血不显著；

        2.精索短缩，睾丸上提，睾丸位置发生变化；

        3.神经分布导致牵涉痛或放射痛可能。

        精索结构异常及睾丸活动度过大是睾丸扭转发生的危险因素，解剖异常因素包括：精索冗长、水平位睾丸或睾丸横位、睾丸附睾发育畸形或结合不紧密、睾丸引带缺如、睾丸鞘膜发育异常、睾丸外后方附着点缺如等。外力因素作为睾丸扭转发生诱因包括：迷走神经兴奋、过量运动、温度骤降或寒冷季节等，外伤、剧烈活动、睡眠姿势改变、迷走神经张力增高是发生睾丸扭转的常见诱因。

        重视非阴囊首发症状的睾丸扭转，重点是提高对本病的认识，严格执行诊疗操作规程。对于常规检查不能明确病因者，要想到睾丸扭转可能,尤其是处于青春期发育的男童，避免漏诊与误诊。王定勇^[4]报道睾丸扭转首次误诊率为84.3%，原因在于仅靠简单的病史询问和查体而盲目下定论，腰腹疼痛就诊者单纯考虑尿路结石等。Gaither^[5]报道54例睾丸扭转引起的医疗纠纷案例，约31%的患者首发症状不典型，仅表现为腹痛。

        阴囊超声检查在诊断睾丸扭转有较高的准确性，观察睾丸回声及血流情况，患侧睾丸较健侧对比血流信号减少或消失，确定睾丸扭转。但超声检查存在主观性，也有假阴性可能，因此，首诊医师与超声医师在诊疗过程中应早交流、勤沟通，以提高睾丸挽救成功率。齐灿等^[6]根据症状和体征提出睾丸扭转评分系统——TWIST(testicular workup for ischemia and suspected torsion)，睾丸肿痛2分、恶心呕吐1分、提睾反射消失1分、睾丸质硬2分、高位睾丸1分，总评分加和后被分为低、中、高分(0～2分、3～4分、5～7分)，分数越高，睾丸扭转可能性越大。

        一旦确定或高度疑似睾丸扭转，即刻积极手术探查，本病重在做到早发现、早诊断、早治疗。做好科普宣教，知识进讲堂，中小学生家长和教师高度重视，了解睾丸扭转的相关知识，熟悉常见症状和诱因，突发阴囊疼痛即刻就诊，不可延误，做到早发现；就诊后积极体格检查，睾丸超声检查了解病变睾丸血流减少或消失，即可确诊本病，做到早诊断，非阴囊首发症状的要想到睾丸扭转可能，避免漏诊误诊；确诊或高度疑似睾丸扭转即刻行睾丸探查术，复位后观察血流恢复情况，睾丸血流迅速恢复则行睾丸固定术，如复位后温生理盐水湿敷15分钟血流仍未恢复，睾丸仍呈紫黑色，可切开白膜一小切口，若未见新鲜血液流出，证实睾丸已坏死，则行睾丸切除术。

        睾丸坏死切除术后对男性生育力影响较大，导致精子质量下降，自然妊娠率下降。睾丸复位固定术后仍有43.3%发生睾丸萎缩，严重影响男性生育能力，这与扭转发生时长、精索扭转角度有关，最佳治疗时机是睾丸扭转发病6小时内，睾丸挽救成功率高达90%～100%，睾丸扭转超过360°称为完全扭转，时长>24h，睾丸留存的概率几乎为零^[7]。

        由于解剖异常因素存在，睾丸扭转术后仍有可能发生对侧睾丸扭转，患者可能因此永久失去男性生育能力，所以，对于睾丸扭转患者无论病变睾丸保留与否，一期病变睾丸切除或固定术后，对侧睾丸固定术也是紧急而且必要的，可有效防止对侧睾丸发生扭转，对男性生育力保护有益。另外，睾丸扭转术后有备孕需求的男性，适时冻精是合理的，尤其适用于对侧睾丸发育不良或切除术后，防止后期精子异常致妊娠困难。 

        参考文献：

        [1]王文杰,张潍平,谢向辉,等.儿童腹股沟管隐睾睾丸扭转的治疗和预后分析[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(9):687-691. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20191115-00508.

        [2]王富军,韩哲.以急性腹痛为首发症状的青少年及幼儿睾丸扭转临床分析[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,(6):454-457.

        [3]齐灿,周云,褚登伟,等.非阴囊首发症状的睾丸扭转临床分析[J].中华小儿外科杂志,2020,41(12):1118-1122.DOI:10.3760/cma.j.cn421158-20190819-00505.

        [4]王定勇,邓金华,宋大清,等.睾丸扭转误诊113例分析[J].中华男科学杂志,2004,10(11):864-866.DOI:10.3969/j.issn.1009-3591.2004.11.017.

        [5] Gaither ThomasW, Copp HillaryL. State appellant cases for testicular torsion：case review from 1985 to 2015[J]. J Pediatr Urol，2016，12：291.e1-291.e5. DOI：10.1016/j.jpurol.2016.03.008.

        [6]齐灿,张铁军,史丽萍,等. TWIST评分在小儿阴囊急症中的应用[J].中华男科学杂志,2021,27(4):377-379. DOI:10.13263/j.cnki.nja.2021.04.018.

        [7]Yang C, Song B, Tan J, Liu X, Wei GH. Testicular torsion in children: a 20-year retrospective study in a single institution. ScientificWorldJournal. 2011 Feb 14;11:362-8. DOI: 10.1100/tsw.2011.39.