逆行射精的临床诊治

    正常的射精过程是指在交感神经控制下膀胱颈部括约肌收缩、膀胱颈关闭，而尿道外括约肌松弛，尿道球部及会阴部肌肉节律性收缩，从而使进入后尿道的精液向前射出。

    逆行射精（retrograde ejaculation, RE）是指性生活时能达到性高潮且有射精感，但精液全部或部分逆向射入膀胱，无精液或仅少量精液从尿道排出，性生活后尿液中有精子和果糖。即精液逆行流入膀胱内，RE可引起男性不育，发病率为1%～4%^[1]。应与不射精症或死精症等相鉴别。

一、病因

    射精过程的任何一个环节出现障碍, 均可导致RE的发生。根据EAU射精功能障碍诊疗指南^[2]，RE的病因可分为：

    1、神经源性：如自主神经病变（青春期糖尿病）、结肠、直肠和肛门手术等。糖尿病通过多种机制损伤交感神经，造成膀胱颈和尿道内括约肌的功能失调，使精液逆流入膀胱，导致RE。膀胱颈在射精过程中发挥着重要作用，如支配膀胱颈的神经纤维在结肠、直肠和肛门等手术时受到损伤，在射精发生时，膀胱颈部会出现关闭障碍，精液逆流进入膀胱，形成RE。

    2、药物性：如服用α-受体拮抗剂、抗抑郁药等。

    3、膀胱颈功能不全：如膀胱颈切除术、前列腺切除术等。

    其中经尿道前列腺切除术后RE的发生主要与以下因素有关：

    （1）膀胱颈的完整性受到破坏：经尿道前列腺切除术要求术后膀胱颈口充分开放，以达到充分排尿的目的，这往往会导致膀胱颈部切除过多,使具有内括约肌功能的环状纤维结构受到破坏，在射精时膀胱颈不能关闭，从而导致RE的发生。

    （2）交感神经受损：在手术过程中电切和电凝时的热力损伤，局部的液体外渗；术后局部血肿形成，感染及纤维化均会导致交感神经受损，进而导致射精时尿道内括约肌和外括约肌的协同失调，进而导致RE的发生。

    4、尿道梗阻：如尿道狭窄等。

二、诊断

    RE可分为完全性RE和不完全性RE。患者有性高潮及射精感觉，而无精液流出，射精后尿液中找到精子或果糖定性阳性即可明确诊断为完全性RE。

    针对不完全性RE，目前尚无统一的诊断标准。因为正常射精后，尿道中也会残留少量精子，所以不能单纯地认为射精后尿液中找到精子便是不完全性RE。

    Mieusset等^[3]提出R值（尿液中精子总数占顺行射出精子总数与尿中精子总数之和的百分比）高于7.1%～8.3%，提示为不完全性RE。不过，少量的RE并无实际的诊治意义。因此，对合适的患者行射精后尿液分析，是诊治不完全RE的关键。美国生殖医学会建议对病因未明且射精量＜1.0ml的男性进行射精后尿液分析。值得注意的是，不少RE患者可射出足量前列腺液，而易被误诊为无精子症。

三、治疗

    对于RE导致男性不育的治疗，主要分为恢复顺行射精使其配偶自然受孕和收集精子行辅助生殖。  

    1、药物治疗：基于糖尿病所致RE的发病机制，药物如α-激动剂、抗胆碱药或抗抑郁药可以通过增加交感神经张力、降低副交感神经张力来调整膀胱颈和尿道外括约肌的功能，而对治疗糖尿病所致RE有一定的帮助。控制血糖可延缓糖尿病进展，但对治疗糖尿病所致RE可能没有明显帮助。

    前列腺切除术后RE的治疗主要是病因治疗，对于手术导致膀胱颈完整性破坏的建议行膀胱颈成形术，但由于前列腺增生患者年龄较高、往往也没有生育要求，多数患者不接受手术治疗。治疗的主要目的是减轻症状、减小患者的心理压力。目前以药物治疗增加交感神经功能，增加尿道内括约肌的收缩能力，达到关闭膀胱颈的效果。米多君是一种选择性作用于肾上腺素α-受体的激动剂，口服后在血液中转化为活性代谢产物脱苷氨酸米多君，直接作用于突触后，增强肾上腺素能活性。对RE患者采用按需服用的给药方法，减少了严重并发症的发生，增加了患者的依从性，也取得了很好的临床疗效^[4]。

    2、辅助生殖：对RE患者而言，影响最大的往往是生育问题。因此，对于药物治疗失败、不愿接受药物治疗或者有迫切生育要求的患者，可以通过射精后尿液精子回收处理，进行辅助生殖助孕。这也是目前治疗RE的主要方法。在回收尿液精子前，可进行碱化尿液、低蛋白饮食、多饮水等处理，以减少尿液对精子的损害，提高辅助生殖成功率。辅助生殖方法的选择，主要依据回收精子的质量及患者配偶的情况。除外女方相关因素，通常可优先采用创伤小、费用低、操作方便的宫腔内人工授精辅助生殖技术。而对于那些回收精子质量较差的患者，则可采用体外受精-胚胎移植术甚至卵胞浆内单精子显微注射辅助生殖技术。

    RE是男性不育症中极易被忽视和误诊的病因，患者应重视检测射精后尿液中有无精子，以免误诊误治，具体的RE患者仍需个体化的方案治疗。

参考文献：

[1] Akanksha M, Mark S. Management of the dry ejaculate: a systematic review of aspermia and retrograde ejaculation[J]. Fertil Steril, 2015, 104(5): 1074-1081.

[2] 王涛, 刘继红. 欧洲泌尿外科学会射精功能障碍诊疗指南[J].中国男科学杂志, 2005, 19(6)：68-70.

[3] Mieusset R, Walschaerts M, Isus F, et al. Diagnosis of Partial Retrograde Ejaculation in Non-Azoospermic Infertile Men with Low Semen Volume[J]. Plos One, 2017,12(1): 1-14.

[4] 林英立, 彭华. 经尿道前列腺切除术后逆行射精的原因及治疗[J]. 吉林医学, 2020, 41(7)：1562-1564.

---作者简介---

        徐辉；承德医学院附属医院泌尿外科；医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，泌尿外科医生学习联盟通讯编委。

编辑：王靖

审核：王欣

终审：郭涛

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