每日一学 | NO.115 高危局限性前列腺癌治疗策略及随访

Q：

患者男性，69岁，银行退休职员。因尿频、排尿不畅3年余入院。患者3年前无明显诱因开始出现尿急尿频并呈进行性加重，夜尿3次，无急性尿潴留史，无血尿，无泌尿系感染。在当地医院经补液抗炎治疗后症状稍好转。发病来无明显发热、盗汗等症状。饮食、睡眠、大小便可，体重无明显变化。否认传染病史，否认药物过敏史，既往无外伤或手术史。体格检查：T 36.5℃，P 90次/分，R 17次/分，BP 180/95mmHg，神志清楚，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸活动正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音存在，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，四肢肌力正常，皮肤感觉正常，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动存在。双肾区无明显叩痛。外生殖器（-）。肛门指诊：前列腺5*4cm大小，中央沟变浅，右侧叶可触及直径约1cm结节，质硬，无压痛。辅助检查：血常规：Hb 110g/L，RBC 4.5×10¹²/L，WBC 8.6×10⁹/L，N 0.68，PLT 180×10⁹/L。尿常规：比重1.015，尿蛋白（-）、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN 5.8mmol/L，Cre 88μmol/L。肝功能：ALT：35 IU/L，血电解质：K⁺ 4.0mmol/L，Na⁺ 140mmol/L，Cl^- 99mmol/L。空腹血糖：13.0mmol/L。血TPSA 20.9ng/ml，FPSA 2.5ng/ml，F/T=0.12。心电图：频发室早，ST-T改变。胸片未见异常。腹部B超：肝、脾、双肾未见异常。经肛彩超示：右侧叶外周区可见一1.1*0.9cm低回声结节。MRI：右侧叶异常信号结节，T2WI呈低信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，前列腺右侧包膜稍模糊，精囊无明显异常。骨ECT：正常。

请问：

1：目前患者考虑前列腺肿瘤可能，请分析该诊断的依据。

2：下一步患者还需完善哪项诊断性检查，该患者检查前有哪些合并症需要处理。

3：该患者如确诊后行根治性前列腺切除术，术后病理示：前列腺腺癌，左右侧叶均有侵犯，肿瘤突破右侧叶前列腺包膜，Gleason评分4+4分，切缘阴性。左侧盆腔淋巴结0/15，右侧盆腔淋巴结0/14。目前患者术后的病理分期如何，下一步还有哪些治疗措施。该患者在门诊需要进行哪些随访。

A：

1：

（1）患者“3年来出现尿急尿频并呈进行性加重，夜尿3次”，符合前列腺癌早期表现。

（2）体格检查中肛门指诊：前列腺5*4cm大小，右侧叶可触及直径约1cm结节，质硬，无压痛。

（3）血TPSA 20.9ng/ml，F/T=0.12。

（4）影像学检查中经肛彩超示：右侧叶外周区可见一1.1*0.9cm低回声结节。MRI：右侧叶异常信号结节，T2WI呈低信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，前列腺右侧包膜稍模糊。

2：下一步患者还需行前列腺穿刺活检，明确肿瘤分期分级，对进一步治疗方案提供依据和指导。

患者诊断性检查前，需要处理的合并症有高血压病、糖尿病（2型？）、冠心病（心电图：频发室早，ST-T改变）。

3：患者手术后情况符合pT3aM0N0(高危组)，下一步要密切监测患者术后PSA水平，若PSA在0.1ng/ml及以上，要重新评估治疗方案，若PSA在0.1ng/ml以下，可以待患者尿控恢复后采取外放疗治疗。

PSA水平和DRE为常规随访项目。PSA检查建议术后3个月内每月查1次，如果PSA降至0.1ng/ml以下，1年内每3个月1次，如无进展1年后每6个月1次；DRE应每年检查1次，但如果术后PSA水平维持在0.2ng/ml以下可以暂不进行。同时，建议对前列腺根治性切除术后的功能学预后及生活质量进行随访。

编辑：舒心