每日一学 | NO.153 ​输尿管结石治疗策略选择

（一）治疗前评估

    治疗前评估，主要包括病史采集、影像学资料获取、实验室相关检验等。鉴于长期梗阻可造成肾功能不可逆损害，故应特别注意症状的持续时间。任何情况的输尿管结石合并发热症状时，都强烈提示梗阻近端存在感染。这时，无论当前患者的症状表现如何都应立即解除梗阻。

    一些特殊的症状可以给输尿管结石评估提供一些线索，如新发的尿频和尿急症状可能是由于结石位于输尿管膀胱接口处刺激膀胱，肾绞痛的突然缓解则可能是结石已通过输尿管使集合系统内的压力下降。

    首要的关注要点是肾功能的评估，由于输尿管结石经常引起梗阻，结石会引起的梗阻和（或）脱水都会对肾功能造成影响。

    急性结石梗阻诱发的压力改变会引起白细胞管型及血白细胞计数的增加。因此，患者有白细胞增多并不一定都代表感染。频发的泌尿系结石会导致脓尿或者白细胞酯酶活跃，但这些结果并不总是意味着泌尿系感染。另一方面，只要有任何征象考虑和泌尿系感染相关，应首先考虑对梗阻部位减压，而不一定是手术。

（二）结石因素

1.基于结石位置的治疗方式决策

    （1）近端和中段输尿管：对于输尿管近端和中段的结石，决定治疗方案的主要影响因素是结石大小。

    对于那些特定窗口期结石未发生位移或反复出现肾绞痛，以及有手术意愿患者，手术治疗都是可以考虑的。首选的治疗方案是SWL和URS，对于某些病例，PCNL和顺行肾-输尿管镜治疗也是可行的。

    对于非常大的输尿管近端结石，最好的治疗方案可能既不是SWL，也不是URS（包括直径大或者密度高的结石，一些结石和管壁反应产生的炎症反应或者一些其他的原因引起的输尿管的病理学改变使得逆行的输尿管导丝无法通过）。此时行经皮肾穿刺，顺行处理结石可能是更好的方案。依靠经皮肾穿刺时对输尿管和肾盏的精准定位，上述结石可以被输尿管软镜或是硬镜较好地处理。对于这些具有挑战性的结石而言，该方法能够提供清理结石碎屑的良好通道。

    最后，以输尿管硬镜进行手术往往可以很好地处理输尿管中段结石，但是需要考虑可能会遇到骼血管造成的不利影响，特别是男性患者。并且，近端结石移位也给输尿管硬镜手术提出挑战。对于这一点，输尿管软镜的使用和相应的操作技巧将提高手术成功率并减少并发症。

    （2）远端输尿管结石：大部分远端输尿管结石可通过观察和药物治疗排出。这一过程中最易发生梗阻的部位是输尿管膀胱连接部。结石到达这一部位后往往引起膀胱刺激症状，这一临床特点可以帮助定位。如果结石不能排出，手术治疗仍然是必需的。

    SWL和URS仍然是治疗远端输尿管结石的主要手段。

    （3）对于输尿管任何部位的结石：在选择治疗方案时除清石成功率之外需应考虑以下因素：①治疗方案的并发症，如败血症、石街、输尿管狭窄和输尿管损伤；②麻醉要求；③正在进行抗凝或者抗血小板治疗患者的出血风险；④恢复的预期值；⑤患者有无附加的潜在需求。

2.基于结石负荷的治疗方式决策

    SWL治疗所有部位输尿管结石的成功与否，同总结石负荷有着密切联系。结石越大，碎石效果越差。例如，使用SWL治疗≤1cm的输尿管远端结石成功率为86%，而治疗＞1cm的结石成功率为74%，且这种差异在各个部位的结石中同样存在。相反，URS的成功率受结石负荷的影响则很小，治疗≤1cm的结石其成功率为97%，治疗＞1cm的结石成功率为93%。

3.基于结石成分的治疗方式决策

    结石成分如果已知或能通过放射学预测，对于选择最合适的治疗方式具有重要价值。对于SWL治疗来讲，磷酸钙结石、一水合草酸钙以及半胱氨酸结石都会更困难。而使用URS对于所有大小和部位的上述结石，则能达到更好的预期结果。基于CT值对输尿管结石密度的评估可对SWL结石清除率提供有效预测。同样的，皮肤到结石的距离，可以在CT扫描中测得，也可对SWL的成功率提供更精确的预测。

    因此，在条件允许的情况下，提前获知结石的成分或通过放射学研究进行结石成分的预测是有必要的，以便于告知患者治疗方式的选择。

    应当明确，在综合考虑手术成功率、辅助治疗以及伴随并发症等治疗结局后，为患者制定个体化治疗方案是必要的。在选择输尿管结石的最佳治疗方法时，应同时考虑患者因素（如个人习惯、凝血功能、既往史）和结石因素（如部位、负荷、成分）。

（三）输尿管解剖因素

1.巨输尿管症

    先天性巨输尿管症常见于儿童，通常表现为输尿管远端或输尿管膀胱连接部（UVJ）异常，其中存在一段蠕动段（可导致梗阻）或者无功能UVJ（导致回流），进而引起输尿管扩张。

    巨输尿管症可以分为回流型、梗阻型、非回流型和非梗阻型。

    巨输尿管症的发生在儿童群体中与结石有关，在成年人群中则较少。其治疗方案主要取决于患者的手术史。如果有再植手术史，加上对其独立于结石位置存在的先天性输尿管梗阻的认识，则先前再植的输尿管可能很难逆行进入，从而限制了通过URS放置支架或进行碎石。此外，梗阻型的巨输尿管可能导致URS后结石碎屑难以通过。

    对于非梗阻型的巨输尿管症，MET、SWL和URS都是可选择的治疗手段。对于梗阻型的巨输尿管症，治疗结石和基础疾病的策略包括：若结石靠近肾盂，可通过PCNL治疗结石并进行输尿管膀胱吻合术、开放性输尿管切开取石及输尿管膀胱吻合术，或者机器人辅助下腹腔镜和URS下行输尿管切开（小于3cm的短病段），从而治疗结石。

    显然，在对巨输尿管症患者的结石治疗制定方案时，需同时考虑结石因素和患者自身输尿管的异常情况。

2.重复集合系统

    集合系统的重复性异常源于妊娠时期输尿管芽的异常发育。

    对部分或完全性重复集合系统的患者通过URS进行结石治疗的病例鲜有报道，但很显然，对这种集合系统的URS治疗与正常输尿管相比差别不大。对于完全性重复集合系统，每个开口都应行逆行肾盂造影从而确定结石的具体位置，然后按常规方案治疗。

    对部分重复集合系统，应行逆行肾盂造影定位结石以外的分叉程度，从而了解到双重系统分叉点最常见的位置是壁内输尿管。如果逆行导管超过了分叉点，这可能造成显影定位失败。在这种情况下，URS可用于直接检查第二根输尿管的其他部分，必要时行输尿管扩张，此时需同时置入输尿管支架。

3.输尿管狭窄

    输尿管狭窄的存在于多方面影响结石治疗方案的选择。首先，未治疗的输尿管狭窄将限制结石碎屑排出，从而导致SWL治疗的失败；其次，如何处理梗阻会直接影响如何处理结石；最后，需要根据狭窄的长度选择特定的处理。

    最重要的是，并不是每处输尿管中遇到的狭窄都是病理性狭窄，特别是当结石发生嵌顿时。炎症反应和输尿管痉挛的出现可能提示存在明显梗阻。这种情况下通过URS途径造成输尿管过度扩张即可引起局部的输尿管损伤。但是，绝大多数患者在行URS时造成输尿管的被动扩张是安全有效的。如果URS等手术中，梗阻部位难以通过，选择及时停止并通过放置支架来达到被动扩张，将有助于儿童和成年患者的二期手术治疗。

    输尿管切开术可在输尿管的任意水平进行，然而，对于狭窄段较长的患者其成功率相对较低。输尿管内切开术或肾盂内切开时同时进行输尿管激光碎石时，结石碎屑有可能残留在输尿管周围，导致肉芽肿炎症反应，进而造成复发性狭窄。

此外，采用开放手术、腹腔镜或机器人协助下同时治疗输尿管狭窄和结石是值得考虑的。而且治疗输尿管狭窄所采用的技术和方法同样适用于结石的治疗。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，393-396页.

编辑：张桂芳