每日一学 | NO.157 阴茎异常勃起的治疗

一、缺血性阴茎异常勃起的一般治疗措施

阴茎异常勃起的患者往往是自行急救或由不熟悉阴茎异常血液动力学的医师接诊；干预措施包括射精、冰袋、冷水浴和冷水灌肠。这些疗法均可以通过诱导血管收缩来终止勃起。

缺血性阴茎异常勃起的一般治疗要注意以下要点：

·不推荐应用口服药物治疗急性缺血性阴茎异常勃起。

·首选的治疗方式应为阴茎海绵体抽吸减压。

·应该反复进行抽吸放血，直至阴茎海绵体血液恢复为富氧血液。

·抽吸放血后需应用稀释后的α-肾上腺素受体激动剂进行阴茎海绵体内注射（ICI）或冲洗。

·各地拟交感神经药物应用规范不一致，可用的拟交感药物包括去氧肾上腺素、依替福林、麻黄碱、肾上腺素、间羟胺。其中，去氧肾上腺素被AUA共识（2003）、国际性医学研讨会（2010）及欧洲泌尿外科指南阴茎异常勃起章节（2014）推荐。

·建议泌尿科医师咨询药师并制定明确α-肾上腺素受体激动剂稀释方案和剂量大小以确保安全用药。

·去氧肾上腺素是一种具有相对选择性的α1-肾上腺素受体激动剂，具有最小的β受体介导的离子通道作用和变时性心脏效应。

·去氧肾上腺素应在生理盐水中稀释至200μg/ml，每次给阴茎海绵体内给药0.5～lml。对于儿童和患有心血管疾病的成人，剂量应该减小。若异常勃起未能缓解，抽吸放血及药物注射可能需要重复应用。目前，没有关于最大安全剂量的建议，累计给药2mg可能出现高血压卒中。

·医师应监测患者的主观症状和客观体征，观察是否发生已知的不良反应，如头痛、胸部不适、急性高血压、反射性心动过缓、心动过速、心悸及心律失常。患者和家长应了解这些潜在的并发症。

·在重复应用拟交感神经药物期间，应进行血压监测，以及用药之后均应进行血压和脉搏的连续监测。对于合并心血管疾病风险的患者，建议同时检测心电图。

·SCD相关的缺血性阴茎异常勃起需要阴茎海绵体抽吸治疗。血液科医师可以同时提供全身治疗（吸氧、水化、输血），但最有效的治疗方法仍是直接针对阴茎的治疗。

二、缺血性阴茎异常勃起的手术治疗

如果缺血性阴茎异常勃起在阴茎海绵体抽吸且阴茎注射拟交感神经药物后仍未缓解，或者患者出现了显著的心血管不良反应，这时往往需要手术干预。

对于恶性或控制不佳的高血压患者或使用单胺氧化酶抑制剂而无法使用α-肾上腺素能药物治疗的患者，早期手术干预可能更为可取。

1、分流术

普遍认为，缺血性阴茎异常勃起持续时间越长，未来勃起功能受损的可能性就越大。

国际性医学协会标准委员会指出，对于持续72h或更短时间的缺血性阴茎异常勃起，可考虑行分流手术。对于缺血时间较长、出现明显海绵体血栓并且无法抽吸出血液的患者，应该首先考虑行分流手术。

分流手术的目的是恢复海绵体平滑肌的氧供。分流手术的总原则是通过缓解静脉流出障碍来恢复阴茎海绵体动脉血流灌注，这需要在近端尿道海绵体(CC)和阴茎头、CC和尿道海绵体或CC和背静脉或隐静脉之间形成人工痿管。

远端阴茎海绵体阴茎头分流术应该为首选的分流术式，因为它在技术上比近端分流术更简单易行。经皮远端阴茎海绵体阴茎头分流术比开放远端分流术的侵袭性小，可以在急诊的局麻条件下进行。

手术成功的关键因素是血栓的清除、阴茎海绵体血流的重建，以及分流通畅。

最常使用的近端分流手术是单侧分流，由Quackles在1964年报道。

2、阴茎假体的即刻植入

一些学者建议，对拟交感神经药物阴茎海绵体注射治疗以及分流术治疗失败的缺血性阴茎异常勃起的患者，应该立即进行阴茎假体手术。

阴茎异常勃起的病例中发生并发症的风险明显增高，包括感染、尿道损伤、假体移位、假体受侵蚀和再置换手术。

在缺血性阴茎异常勃起的急性处理中，早期阴茎假体植入术的优点是可以保持阴茎长度，并且技术上更容易操作。如果缺血时间延长、阴茎海绵体纤维化严重，延迟放置阴茎假体将面临极大的技术挑战。

三、间歇性阴茎异常勃起的一般治疗措施

·间歇性阴茎异常勃起的治疗目的包括预防发作、保护勃起功能、平衡各种治疗方案的风险与益处。

·每日口服α-肾上腺素受体激动剂可用于治疗血红蛋白病相关的间歇性阴茎异常勃起的患者（成人和儿童）。应通过评估间歇性阴茎异常勃起发作频率和持续时间、血压和勃起功能来监测疗效。

·每日口服PDE5抑制剂可用于治疗患有血红蛋白病有关的间歇性阴茎异常勃起的患者（成人和儿童）。应在阴茎完全疲软的条件下开始治疗。应通过评估间歇性阴茎异常勃发作的频率和严重程度以及PDE5抑制剂的不良反应和勃起功能来监测疗效。

·GnRH拮抗剂或抗雄激素疗法可用于治疗间歇性阴茎异常勃起的成年患者。激素制剂不能应用于尚未完全性成熟和达到成人身高的患者。长期使用GnRH拮抗剂或抗雄激素疗法可能会影响性欲或生育能力，导致男性乳房发育，引起潮热，骨质疏松症，增加心血管疾病的风险，并使性功能恶化。

·当在家中治疗长时间晨勃时，阴茎海绵体内注射α-肾上腺素能药物可以避免发生完全性缺血性阴茎异常勃起。对于间歇性阴茎异常勃起的患者，由成年患者或父母进行阴茎海绵体内注射去氧肾上腺素（ICI）应被视为日常全身治疗的辅助部分。

四、介入性血管造影术在动脉性阴茎异常勃起（非缺血性、高流量性）治疗中的应用

动脉性阴茎异常勃起并非急症。在已发表的病例系列研究中，高达62%的患者异常勃起自发消退或非手术治疗有效。

目前，尚无研究比较积极干预与非手术治疗在动脉性阴茎异常勃起（HFP）中的效果。阴茎海绵体抽吸仅在HFP诊断过程中具有作用。在非缺血性阴茎异常勃起中，阴茎海绵体抽吸、注射拟交感神经药物和冲洗没有效果。

要求立即缓解HFP的患者可以接受选择性动脉栓塞治疗。

无论使用何种栓塞材料，选择性阴部内导管术后栓塞的成功率都很高（89%～100%）。75%～86%的患者在栓塞术后勃起功能正常。值得注意的是，单次栓塞治疗的复发率为30%。虽然最终可以成功，但HFP患者可能需要进行多次栓塞。双侧动脉栓塞最显著的不良反应是ED。

五、动脉相阴茎异常勃起（非缺血性、高流量性）的手术治疗

在长期动脉性阴茎异常勃起的情况下，瘘管周围将会形成假包膜，手术结扎有效。创伤后假包膜的形成可能需要数周至数月。在形成假包膜之前行手术探查可能结扎到阴茎海绵体动脉，而不是瘘管。

注：点击下方链接获取缺血性阴茎异常勃起及高流量性阴茎异常勃起的处理步骤

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参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第6卷，男科学与性医学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，229-244页.

编辑：张桂芳