每日一学 | NO.161 小儿结石病的外科治疗

一、输尿管镜治疗上尿路结石

    输尿管镜联合应用先进内镜设备和钬激光(YAG 激光)的方法治疗小儿泌尿系统结石是有效的、安全的，并且可用于结石急性发作期。输尿管硬镜早期应用于远端输尿管结石，结石清除率达86%~100%，而且并发症少。有研究对输尿管远端结石患儿随机行输尿管镜或 SWL 作为首选治疗方法，结果表明，输尿管镜组患儿的一期结石清除率明显高于 SWL 组。另有研究报道，使用4.5Fr、6Fr和8Fr输尿管硬镜治疗小儿输尿管近端结石的经验，患儿平均年龄10.7岁，术后结石清除率达100%，且均未发生输尿管扩张。最新的4.5Fr输尿管半硬镜，其工作通道适用于2.4Fr内镜碎石设备，在不进行输尿管扩张的情况下，可治疗多数小儿输尿管远端结石。输尿管远端结石治疗的标准化使得多个儿童医疗中心将输尿管镜的应用扩展到上尿路结石。据报道，其结石清除率可接近100%,并发症的发生率与成人相近。

    输尿管镜手术最常见并发症是目前易被忽略的输尿管损伤，包括黏膜肿胀和撕裂、穿孔、假道形成，以及部分或完全性撕脱伤。早期发现并及时中止手术、放置输尿管支架管可以减轻损伤，避免诸如输尿管的剪切力损伤、缺血性损伤、灌注液或尿液外渗等并发症的发生。

    内镜小型化及耐用性的发展、成人输尿管镜设备和技术的采用，促进了输尿管镜技术在儿童中的应用，使得儿童上尿路结石(直径15mm)的治疗变得更为有效和安全。小儿单纯输尿管镜手术后放置输尿管支架管的必要性目前尚无统一意见，这取决于手术持续时间，输尿管进出镜次数，以及肉眼可见的输尿管损伤或水肿程度。

二、经皮肾镜碎石术

    PCNL作为儿童泌尿系结石主要治疗方式之一，其相对适应证包括：较大的上尿路结石(>15mm)、>10mm的肾下极结石、合并泌尿系畸形导致梗阻及结石清除障碍，以及已知的胱氨酸或磷酸氨镁结石。

    PCNL的主要风险包括：术中出血过多而需要输血、迟发性肾出血需要血管栓塞治疗及脓毒症、气胸、血胸、尿外渗、结石清除不完全和邻近肾的器官损伤。术前应积极治疗尿路感染和(或)尽可能地减少菌尿的发生。术前3周应进行尿液培养和药敏试验。如细菌培养阳性，需要制订完整的抗生素治疗方案，并再次行尿培养以进一步确诊。即使细菌培养阴性，术前3~5d也推荐预防性应用抗生素。

三、腹腔镜及机器人辅助肾盂切开取石术

    儿童巨大结石手术技术极具挑战性，手术通常非常复杂。腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术在成人中已用于肾盂输尿管连接部结石造成的交界性梗阻及鹿角形结石的一线治疗，近期才有在儿童中应用该技术的个别报道。早期经验表明：小儿腹腔镜下肾盂切开取石术替代开放性手术是可行的、安全的、有效的，但其能否完全取代开放手术还有待进一步研究。

    然而，由于腔镜手术对手术技术要求高，这类手术的开展很可能局限于具有丰富的腹腔镜和儿童机器人外科手术经验的儿童医学中心。

四、经皮膀胱镜碎石术治疗膀胱结石

    小儿膀胱结石在发展中国家更为常见，可能与营养不良有关。一般认为饮食中除了维生素A缺乏之外，动物蛋白质和磷含量低(母乳与牛奶相反)也是导致膀胱结石的原因。据报道，50%行膀胱扩大术的患儿在其一生中会发生膀胱结石。尿潴留、细菌定植、尿液中尿素分解有机物导致的感染、黏液残留及异物存留等都是形成膀胱结石的原因。

    开放性膀胱切开取石术是传统的治疗膀胱结石的方法。经尿道膀胱镜碎石术是另一种替代治疗方式，但对儿童患者疗效欠佳。儿童尿道直径较细，从而增加了较大膀胱结石的治疗难度。经皮膀胱镜碎石术因其具有住院时间短、瘢痕小、术后留置导尿管时间短等优势，使其在世界范围内得以广泛应用。目前，经皮膀胱镜碎石术为治疗膀胱结石的首选治疗方式，也可应用于膀胱重建的病例。在发展中国家，对于未行膀胱扩大术的膀胱结石病例，经皮膀胱镜碎石术已成为治疗膀胱结石的首选治疗方法。经皮膀胱镜碎石术已成功用于治疗不足1岁婴儿的膀胱结石。小儿经皮膀胱镜碎石术可在超声或透视引导下进行，大部分可行门诊手术。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第7卷，小儿泌尿外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，367-375页.

编辑：舒心