每日一学 | NO.176 PDE5抑制剂用于ED治疗的使用方案

    一、PDE5抑制剂的使用方法

    1、按需使用

    PDE5抑制剂按需使用是常用的治疗方式。

• 西地那非按需使用的推荐剂量分别是50mg和100mg，有效率分别为77%和84%，治疗过程中可根据疗效与不良反应调整剂量。

• 他达拉非按需使用的推荐剂量为10mg和20mg，有效率分别为67%和81%。

• 伐地那非按需使用的推荐剂量为10mg和20mg，有效率分别为76%和80%。

    三种PED5抑制剂按需治疗均可显著改善ED患者的勃起功能。

    2、规律使用

    PDE5抑制剂的规律使用是另一种可供选择的治疗方式。

    他达拉非具有半衰期长（17.5小时）及有效浓度可维持36小时的特点，小剂量每日服用（OAD）已广泛应用于临床。已有临床数据表明2.5mg与5mg他达拉非OAD治疗均可改善不同程度ED患者的勃起功能，且具有良好的耐受性。近年来有研究表明，他达拉非5mg OAD可缓解良性前列腺增生引起的下尿路症状，因此小剂量OAD治疗方案对ED合并LUTS（下尿路症状）患者可能具有一定优势。

    有研究显示，不同剂量的西地那非或伐地那非每日服用或规律服用一年后，NPTR 及 IIEF评分均有显著改善，且停药4周后仍有效果。小样本的临床研究显示每日连续服用西地那非50mg，4周可改善海绵体动脉血流及血管内皮功能，且停药后血管内皮功能仍有改善。

    不仅如此，研究发现心血管风险升高的ED患者隔天服用一次20mg他达拉非，4周后血管内皮功能有显著改善，且停药两周后效果仍持续。并且一天两次服用伐地那非10mg连续6个月后，可改善糖尿病ED患者的勃起功能及血管内皮功能。因此，长期规律应用PED5抑制剂可能改善患者的血管内皮功能并保护心血管系统。

    西地那非与伐地那非两种药物半衰期较短，连续或规律治疗是否较按需治疗更有优势，仍需更多的循证医学证据。迄今为止，在药物选择或治疗方式选择上并无一致性推荐。因此，治疗时应让患者了解各种PDE5抑制剂的药物特点（短效和长效）和可能出现的副作用，并依据患者性交的频率、个人期望以及医生的个人经验来决定。

    二、PDE5抑制剂的安全性

    1、心血管安全性

    临床试验和上市后的资料证实，接受PDE5抑制剂治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率。在稳定型心绞痛患者中，PDE5抑制剂在运动试验中不影响总的运动时间和缺血时间。根据目前证据，西地那非不影响心肌收缩、心肌耗氧量、心输出量；但伐地那非可引起轻度QT间期延长，禁忌与Ia类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药合用。对有QT间期延长病史患者慎用。

    2、PDE5抑制剂与硝酸盐类合用是绝对禁忌

    有机硝酸盐（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等）与PDE5抑制剂合用可导致cGMP蓄积，引起顽固性低血压。

    3、抗高血压药物

    PDE5抑制剂与抗高血压药物合用可产生轻微的协同作用。一般而言，即使服用几种抗高血压药物，PDE5抑制剂也不会增加不良反应。

    4、α受体阻滞剂

    所有PDE5抑制剂与α受体阻滞剂有一定相互作用，在某些情况下可能导致体位性低血压。如需联合使用，建议间隔4小时。

    5、视觉障碍

    除他达拉非外，西地那非、伐地那非对 PDE6有选择性抑制作用，可致视觉异常，主要表现为眩光、蓝视。但通常是轻微的，短暂的。发生任何视觉障碍时,首先建议患者停药，并去眼科就诊。

    6、生殖安全

    多项随机对照研究证实，PED5抑制剂对健康男性的精液量、精液黏稠度、精子密度、精子活动力及精子正常形态无明显影响。

    7、肌痛、背痛

    服用他达拉非后，少数患者出现可能出现肌痛、背痛，其病理生理机制不清。具体请详见各药物说明书。

    三、PED5抑制剂无效者的处理

    正确、足量服用PDE5抑制剂，勃起功能无改善者可视为无效。判断PDE5抑制剂无效前，应首先确认患者服用的药物是否为正品，其次要明确患者的服药方法及剂量是否正确。

    目前PDE5抑制剂服药无效的原因主要包括：服药后缺乏充分的性刺激；服药剂量或疗程不足；服药与性生活间隔太短或太长；酒精或饮食影响了药物的吸收；特殊类型ED（如雄激素缺乏或高泌乳素血症引起）或者严重器质性病因；心理因素或伴侣因素。

    处理方法：

    ①指导患者正确使用PDE5抑制剂；

    ②针对对原发器质性病因的治疗；

    ③更换其他PDE5抑制剂或连续应用PDE5抑制剂；

    ④联合治疗，如改善雄激素水平；

    ⑤性心理治疗或性伴侣配合治疗；

    ⑥改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引或手术等。

参考文献：

中华医学会男科学分会编（2016）：《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》，北京：人民卫生出版社，2016版，11-13页.

编辑：邓晓君