刘贵中 | 重视中老年男性勃起功能障碍

01 生理性勃起

    阴茎勃起是中枢控制的神经肌肉活动，需要神经、内分泌、海绵体血管及精神心理等因素的协同作用^[1]。健康男性是可以达到快速的阴茎勃起，拥有足够的硬度和持久度、良好的性欲和适宜的睾酮水平、结构功能正常的神经系统和阴茎海绵体来完成满意的性生活。

    1.夜间阴茎勃起

    阴茎夜间勃起（Nocturnal Penile Tumescence, NPT）是男性正常的生理现象，每晚会有3-5次NPT发生，熟睡中并不会被感知^[2]，而晨勃则易被发现，间接反映了男性勃起功能和状态。

    2.性欲

    性欲是性生活发生的始动因素，是在情感的驱使下，产生性兴奋和性生活的冲动或欲望，良好的性欲是正常勃起功能发生的前提和保证，性欲减退者往往伴随有勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）的发生。

02 ED的发病机制

    ED是男性无法达到或维持令人满意的性行为所需要的阴茎勃起，俗称“阳痿”。临床常见以下三种情形：勃而不起、起而不坚、坚而不久。

    1.分类

    阳痿按发病机制分为心理性和器质性阳痿。

    （1）心理性阳痿是以精神心理影响因素为主。

    （2）器质性阳痿又分为血管性、内分泌性、神经性阳痿等。

    中老年男性阳痿常常受到多种因素影响，如精神心理、性腺轴、神经血管等因素，临床以混合性阳痿为主，即多种因素致中老年男性阳痿发生多见。

    2.发病机制

    （1）精神心理因素：压力大、感情不和、焦虑、抑郁、环境不佳、同房失败等。

    （2）性腺轴异常：男性性腺功能减退、睾酮缺乏、雌雄激素紊乱、高泌乳素血症等。

    （3）血管因素：糖尿病、高血脂、高血压等致血管脆性增加、弹性下降、动脉硬化，容易出现海绵体供血不足。

    （4）神经系统病变：中枢神经系统疾病、脊髓损伤、盆腔病变或损伤术后，如骨盆骨折或前列腺根治性切除术等。

    高龄是男性阳痿发生的另一重要因素，随年龄增长逐渐出现性腺功能减退，睾酮水平降低引发的一系列的症状、体征和代谢变化，如性欲减退、体力下降、易疲劳、记忆力减退、潮热、心悸、多汗、烦躁、易怒、失眠等，常常伴有阳痿发生，临床称为迟发型性腺功能减退症（Late-onset hypogonadism, LOH），LOH也是引起中老年朋友阳痿发生的常见病因^[3，4]。

03 ED的评估

    我国性教育趋于保守，中老年男性阳痿常常讳疾忌医，尤其是60岁以后的老年人，更是较少因阳痿就诊，自认为没有必要，甚至看作污秽下流。作为临床医务工作者，科普宣传是紧急且必要的，让民众正视男性勃起问题，切莫回避，做好个人的勃起功能自我评估。

    1.阴茎勃起硬度

    阴茎勃起硬度是重要的指标，勃起硬度分4级，一般认为阴茎勃起3~4级硬度是可以完成满意的性生活，而1~2级硬度不足以插入并维持有效的勃起完成性生活。

    1级：阴茎增大但不硬，近似豆腐硬度；

    2级：阴茎硬但不足以插入，近似剥皮香蕉硬度；

    3级：阴茎硬度足够插入，但不完全坚硬，近似带皮香蕉硬度；

    4级：阴茎完全坚硬并坚挺，近似黄瓜硬度（表1）。

表1：阴茎勃起硬度分级

    2.精神心理状况评估

    精神心理异常是困扰中老年男性勃起的常见因素，通过填写GAD-7和PHQ-9表格了解近2周自我精神心理状态。

    3.勃起障碍程度评估

    IIEF-5评测量表评估阴茎勃起障碍程度，以了解是否能够完成满意的性生活，较为客观准确的反应勃起功能和性生活满意度。

    4.阳痿与冠心病

    阳痿早期诊治有利于筛查心脏疾的诸多危险因素，比如吸烟、高血糖、高血脂、高血压等，有效防治冠心病。有研究报道阳痿是冠心病的早期预警信号，因诸多的病患在发生阳痿一年左右罹患冠心病，所以，阳痿就诊者应关注心脏疾患筛查，保护性功能、延长生存期、提高生活质量。

04 ED的临床诊治

    阳痿是以药物为主的综合治疗，辅助心理健康指导，充分考虑来诊者及其伴侣的预期值和性生活满意度以及总体健康等指标，一般认为老年男性若可以自行攀登二楼，则认为该体质可以耐受性生活强度。

    1.一般治疗

    戒烟限酒、锻炼身体、充足睡眠、健康膳食、避免睾丸损伤及有害药物等，适度规律的性生活对性欲维持和阴茎勃起有益。

    2.一线治疗

    （1）磷酸二酯酶V型抑制药，俗称“伟哥”，作为阳痿治疗的首选。西地那非0.1g，性生活前1小时按需服用增加海绵体充血，他达拉非5~10mg，1次/每日，改善血管内皮功能和勃起硬度。

    伟哥不宜与硝酸甘油和硝酸异山梨酯合用，否则容易造成严重的低血压。 

    （2）十一酸睾酮胶丸40~80mg，2次/每日餐中服用，补充睾酮治疗对睾酮缺乏引起的阳痿有效，尤其适用于中老年男性LOH患者，与伟哥联用，显著改善性欲和勃起功能。

    中老年男性补充睾酮治疗前要查前列腺超声和PSA，若存在前列腺癌则不宜补充睾酮治疗^[8]。

    （3）中医药治疗：辩证论治，虚则补、实则泄，常用复方玄驹胶囊、右归胶囊温补肾阳，治疗阳痿有效^[5,6]。

    （4）精神心理障碍：劳拉西泮1~2mg，1次/每晚，改善焦虑状态，舍曲林25~50m/次g，1次/每日，改善抑郁状态，效果良好。

    3.二线治疗

    （1）真空负压吸引装置，利用负压吸引增加阴茎海绵体血液，阴茎充血胀大后用弹力收缩环置于阴茎根部阻断静脉回流，延长勃起时间和阴茎硬度。

    （2）海绵体注射血管活性药物，如前列地尔10μg海绵体治疗，扩张海绵体血管，增加阴茎供血，改善阴茎勃起。

    4.手术治疗

    （1）阴茎背深静脉结扎术，适用于存在阴茎背深静脉瘘患者。

    （2）阴茎血管重建手术，适用于阴茎海绵体动脉严重病变或堵塞患者。

    （3）阴茎假体植入术，阴茎假体手术是治疗重度器质性ED和一、二线治疗无效的难治性ED最为确切的手段。

参考文献：

[1].中华医学会男科学分会. 勃起功能障碍诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志. 2022,28(08):722-755.

[2]刘贵中, 白文俊. 中老年男性一种与睡眠有关的怪病——睡眠相关性痛性勃起[J]. 中老年保健. 2022(05):26-28.

[3]白文俊, 刘贵中. 如何面对男性更年期综合征[J]. 中老年保健. 2019(10):16-22.

[4] 梁国庆. 迟发性性腺功能减退症的诊治进展[J]. 中国男科学杂志. 2020,34(5):83-88.

[5] 安琪, 谷翊群, 王福, 等. 复方玄驹胶囊或联合PDE5抑制剂对于男性勃起功能障碍的疗效和安全性荟萃分析[J]. 生殖医学杂志. 2022,31(9):1245-1252.

[6] 汪洋, 董治龙, 夏勇. 右归胶囊治疗糖尿病勃起功能障碍临床观察[J]. 中国性科学. 2016,25(12):88-90.

作者介绍

编辑：邓晓君

审核：王欣

终审：郭涛