每日一学 | NO.236 肾上腺术后管理

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    肾上腺手术患者根据其肿瘤内分泌功能不同，术后管理存在巨大差异，常见几种情况如下：

    儿茶酚胺增多症（嗜铬细胞瘤）：由于儿茶酚胺增多症所致长期高血压以及对心血管功能的损害，患者容量负荷过重以及低血容量的代偿能力差。术后患者需要密切监护24~48h，及时发现和处理可能的相关并发症。儿茶酚胺水平下降引起的低血压，或者应激导致术后高血压比较常见，甚至可能出现肾上腺危象。儿茶酚胺下降后可出现低血糖，应常规适量补充血容量和注意葡萄糖液补充，维持适量正平衡。

    酚苄明是嗜铬细胞瘤患者术前常用药物，但作为一种不可逆转的非竞争性的α肾上腺受体阻滞药，患者可能会出现术后持续低血压和嗜睡等中枢神经系统的影响。

    皮质醇增多症（Cushing综合征）：在切除肿瘤后，体内皮质醇浓度骤降，若不及时给予皮质激素替代，则可诱发急性肾上腺皮质功能不全。激素的替代治疗目前尚无统一方案，但应遵循下列基本原则：围手术期禁食期间静脉给予琥珀酸氢化可的松，进食后改为氢化可的松口服；根据复查的血清ACTH及PTC结果，皮质激素剂量逐渐递减至停药；遇到疾病和生理应激因素或出现肾上腺皮质功能减退症状时应及时增加剂量。

    因高皮质醇血症会导致肥胖、高血压、糖尿病、肌病、低钾血症、体液潴留和心功能不全；而肌病和肠动力异常可导致术后呼吸问题和吸入性肺炎。所以术后必须监测患者是否有呼吸抑制。建议采用硬膜外镇痛，尽量减少全身阿片类镇痛药物的使用，因为会导致呼吸抑制风险加剧。

    原发性醛固酮增多症：术后应定期监测电解质，虽然术后低钾血症可能持续长达1周，但应尤其注意手术后复查血钾，依据检验结果决定是否及时停用钾盐，如血压有波动可适当应用常规降压药。如果出现顽固性低钾血症时可能提示需纠正低镁血症。应根据患者液体状态，适时使用利尿药物或液体扩容。手术后静脉补液应有适量生理盐水，最初几周建议钠盐丰富饮食，以免对侧肾上腺被长期抑制、醛固酮分泌不足而导致高钾血症的发生，极少情况可能需要补充糖皮质激素。持续性高血压需要药物治疗，双侧肾上腺切除术患者，可能需要临时或永久性的盐皮质激素或糖皮质激素替代。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.徐建国,唐会,姚尚龙,邓小明.肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版)[J].临床麻醉学杂志,2017,33(07):712-716.