每日一学 | NO.263 男性阴茎段尿道狭窄的诊断治疗

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    一、病因

    （1）炎症：硬化性苔藓样变性（LS），曾称为闭塞性干燥性龟头炎（balanitis xerotica obliterans，BXO），是一种不明起源的同自身免疫相关的皮肤慢性炎症性疾病，致病机制可能包括自身免疫、感染、创伤、内分泌代谢异常等。约1/5的患者会累及尿道，是次全尿道狭窄的最常见原因。

    （2）感染：感染性前尿道狭窄报道的不多，多为包茎等因素造成的炎症感染累及尿道。在特异性感染因素中，主要为淋病及结核导致的尿道狭窄，其中淋病导致尿道狭窄更为常见。

    （3）创伤：创伤性因素是导致尿道狭窄的主要原因，阴茎段尿道损伤相对少见，主要为阴茎外伤、性生活时阴茎折断伤等。

    （4）医源性：医源性狭窄是我国尿道狭窄第二大因素，常见导致医源性狭窄的病因有经尿道电切内镜手术、尿管留置及尿道扩张等。这些操作产生的尿道黏膜机械性损伤、电流热损伤及局部炎症变化等因素导致瘢痕产生，引起尿道狭窄。

    （5）特发性：很多尿道狭窄没有明确病因，称为特发性尿道狭窄。

    二、诊断

    （1）病史和临床表现：详细询问患者是否存在外伤及手术史、狭窄发生时间、接受治疗的情况等。尿道狭窄患者的临床表现通常为排尿期症状，主要为排尿困难（尿线细，滴沥状排尿）、尿频、尿液排空不全。可能伴有反复的尿路感染、附睾炎、前列腺炎、血尿或膀胱结石病史。体格检查时需检查外生殖器及前尿道，触诊尿道海绵体是否存在硬结斑块等异常。

    （2）实验室检查：实验室检查主要关注尿常规、尿液培养及药敏、肾功能等情况。尿道狭窄排尿不畅会导致反复泌尿系统感染，尿液培养及药敏结果可以辅助临床抗生素选择。

    （3）影像学检查：主要检查手段为尿道造影检查、尿道超声造影检查。前者用来评估狭窄的位置、长度、是否存在窦道及是否合并假道等，后者用于评估局部瘢痕严重程度、尿道周围纤维化情况、局部海绵体状态等。必要时需要行尿道镜或膀胱软镜检查作为补充，可以直接观察管腔内狭窄长度、严重程度及瘢痕情况。

    三、治疗

    阴茎段尿道狭窄目前常见的手术方法为腔内治疗（尿道扩张）、阴茎皮瓣尿道成形术、游离黏膜尿道成形术、阴茎皮瓣联合口腔黏膜移植尿道成形术、阴囊中隔皮瓣尿道成形术及组织工程材料的应用。而因术后出现阴茎下弯的风险较高，狭窄段切除+尿道端端吻合重建一般不适用于阴茎段尿道狭窄。

    （1）尿道扩张和尿道内切开术

    尿道扩张和内切开操作简单，相对安全，副损伤小。但腔内治疗的效果同狭窄段的位置、长度、瘢痕厚度等因素密切相关，选择合适的病例十分重要。否则会适得其反，使狭窄变得更加复杂或出现其他的并发症，总的来说尿道内切开的远期效果不佳。

    （2）皮瓣尿道成形术

    1）阴茎皮瓣尿道成形术：阴茎皮肤是理想的阴茎段尿道狭窄和尿道下裂的重建材料。根据狭窄长度，阴茎皮瓣取材方式主要有横行带蒂岛状皮瓣、纵行带蒂岛状皮瓣、倒L形带蒂皮瓣、Q形带蒂皮瓣等。Barbagli等改良了阴茎皮瓣尿道成形术，将尿道背侧游离后皮瓣置于尿道背侧，减少了术后尿瘘及尿道憩室的形成。对于LS所致的尿道狭窄则不建议使用阴茎皮肤进行尿道扩大重建，因为LS是累及皮肤的炎症性病变，术后具有极高的狭窄复发率。

    2）阴囊中隔皮瓣尿道成形术：该方法取材方便、材料充足、操作简单。但其皮瓣伸缩性大，毛囊丰富，术后易出现感染、尿道憩室、毛发生长、结石等并发症，因此不作为首选使用，仅在其他替代材料缺乏、局部条件差的情况下方可考虑使用。

    （3）游离移植物尿道扩大成形术

    1）口腔黏膜：口腔黏膜具有取材隐蔽、创伤小、抗感染能力强、耐湿性好、弹性好、易于存活等优点，是目前应用广泛的尿道替代材料。临床上使用的口腔黏膜主要有舌黏膜、颊黏膜和唇黏膜。

    2）阴茎皮肤游离皮片：阴茎皮肤游离皮片也是一个不错的尿道替代材料。因阴茎段尿道的周围覆盖组织相对较少，所以一般来说游离移植物放置于尿道的背侧，放置腹侧会导致移植物成活率下降。

    （4）阴茎皮瓣联合游离移植物尿道成形术

    主要适用于阴茎段尿道重度狭窄管腔几乎闭锁的患者，为皮瓣与游离移植物耦合成形的技术。通常以口腔黏膜条或游离皮片覆盖在缺损尿道的背侧缝合固定，重建尿道床。再将阴茎皮瓣腹侧加盖于口腔黏膜，重建新尿道。对于复杂患者（如重度狭窄几乎闭锁、尿道海绵体纤维化瘢痕严重需切除的患者）一般建议行分期手术。

    （5）组织工程移植物

    组织工程材料虽有临床运用，但样本量都较小，其适应证选择及长期效果尚待观察。

    四、并发症及处理

    （1）尿痿：主要出现在尿道下裂术后尿道狭窄患者中。尿痿的原因很多，主要同局部组织缺血、感染、缺乏有效覆盖、张力大等因素有关。小的尿瘘存在自愈可能，较大的尿瘘需要再次手术处理。

    （2）狭窄复发：是尿道狭窄治疗后的主要并发症。因为病情差异、选择术式不同、医师经验等因素影响，狭窄复发的概率各不相同。狭窄复发主要因为个人体质差异、局部组织缺血、感染等因素导致瘢痕过度增生等有关。

参考文献：

黄健,张旭主编.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2022版).北京:科学出版社,2022.11.