2022TUA指南 | 上尿路扩张

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

流行病学、病因 、病理生理学

上尿路扩张能否从治疗中获益，仍然是临床工作中的挑战。

肾盂输尿管连接部梗阻，定义为尿液由肾盂流向输尿管的排泄功能受损，引起肾盂扩张及肾脏受损。是新生儿肾积水最常见的原因。发生率约为1500/1；男女婴儿比例为2比1。

输尿管膀胱交界处梗阻发生在输尿管末端，其进入膀胱位置梗阻，称为梗阻性巨输尿管症。常见于男性及左侧。发生率低于肾盂输尿管连接部梗阻。

难以区分梗阻与非梗阻。目前，最常用的原则是梗阻表示尿流受限，治疗不及时，将导致肾功能恶化。

诊断评估

鉴于目前普遍地进行产前胎儿超声检查，因此发现较多的产前肾积水。出生后，最大的挑战是后续治疗计划的选择：主动监测、药物治疗或是外科手术治疗。

没有哪一种检查方法，能够准确区别梗阻与非梗阻性肾积水。

产前超声检查

怀孕第16周至18周，胎儿肾脏已发育，羊水大部分是尿液。第28周是进行肾脏评估的最敏感时间，如果出现肾积水的现象，评估:

●患侧边，程度，肾脏超声检查；

●肾盂扩张，或输尿管扩张；

●膀胱容量及膀胱排空情况；

●羊水量。

产后超声检查

出生后，新生儿的脱水状态可能持续48小时，因此影像检查时间，建议在少尿后。不过，双侧肾积水、单肾、及羊水过少等情况，建议出生后，即刻进行检查。评估：

●肾盂的前后径长度

●肾盏扩张程度

●肾脏大小

●肾实质厚度

●肾脏超声检查情况

●膀胱壁及残余尿量。

检查以一定的时间间隔、持续进行，前后比较评估。

排泄性膀胱尿道造影

新生儿上尿路扩张其他相关的原因包含:

●膀胱输尿管尿反流(25%)

●尿道瓣膜

●输尿管膨出

●神经性膀胱

排泄性膀胱尿道造影，是主要的诊断工具。

利尿性核素肾显像

最常用来诊断患侧肾脏功能障碍，及尿液输送功能障碍。最重要的检查标准，4至6周龄后，于标准条件下进行，包括：给予充足的水分及放置导尿管。

检查前，鼓励患者多喝水。造影剂注射前15分钟，必须补充生理盐水15毫升/千克，至少30分钟；整个检查过程中，持续保持4毫升/千克/小时生理盐水注射。利尿剂建议剂量：1岁以下，1毫克/千克体重；1-16岁，0.5毫克/千克体重，剂量至多40毫克。

顺行性或逆行性尿路造影

定位及决定梗阻解剖位置；诊断多重梗阻位置。

图1 先天性上尿路扩张诊断流程图

*需告知家属，诊断过程中，可能诊断出膀胱输尿管尿反流，但不具有临床意义。25%的先天性肾积水被诊断出合并膀胱输尿管尿反流。

处理

产前处理

知会患儿父母，告知肾积水何时将会确定诊断及代表的意义；产前肾积水，出生后，仍有可能存在一定肾功能。但是，严重的双侧肾积水、两侧肾脏发育不良、进展性两侧肾积水合并羊水过少、肺发育不良等，表示很明显的肾脏预后不良。

子宫内介入处理的例子很少，需要在有经验的医院进行。

预防性抗生素的使用

先天性肾积水持续使用预防性抗生素，效果无法确定。

依据现有的证据，先天性肾积水使用持续性预防性抗生素的获益与风险，仍未确定。未割包皮的婴儿、肾积水的婴儿及重度肾积水患者，发生尿路感染的可能性较高。

关于预防性抗生素使用的种类及副作用，目前没有相关的研究。常用于婴儿的抗生素是甲氧苄啶(Trimethoprim)。

肾盂输尿管连接部梗阻

治疗方式的选择非常重要。根据同一家医院，相同检查条件下，进行一系列的检查后决定如何处理。

手术治疗适应症：

●有症状的梗阻，包括反复性腰痛及尿路感染；

●患侧核素肾显像显示肾功能小于40%;

●肾核素显像，肾功能减少超过5-10%;

●利尿性核素肾显象，肾盂排空功能不良；

●超声检查，肾盂的前后径长度增加；

●依据美国胎儿协会标准，肾积水3到4级。

手术方式：传统开放手术方法(Hvnes and Anderson方法)、腹腔镜及后腹腔镜技术、机器人辅助腹腔镜手术，都能达到相当的成功率。相较传统开放手术方法，腹腔镜手术的获益在于减少住院时间、减少术后疼痛、术后早期康复及较佳的外观；但手术时间较长。相较腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜手术的优点在于手术视野佳、易于操作、易于缝合及人性化，但是费用昂贵。以年龄分层，侵袭性小的手术获益，依目前的证据、设置的分界年龄，仍无定论。

巨大输尿管(输尿管膀胱交界处梗阻)

主动监测

肾功能正常及输尿管尿液引流没有阻碍，可采取主动监测，定期随访；小于1岁，给予预防性抗生素，防止尿路感染。

85%的患者，可以自愈。

手术处理

手术适应症：尿路感染，肾输尿管扩张变大，患侧肾功能减少。

研究报告显示，输尿管直径大于10至15毫米，大几率需要手术处理。

手术方式，膀胱外、膀胱内、或同时膀胱内外实施；手术原则为要对巨大输尿管取直及缩小，以便种植时，避免尿液反流。

结论

由于产检期间，超声检查的普遍开展，得以增加肾盂输尿管连接部梗阻及输尿管膀胱交界处梗阻的发现率。出生后，必须定期、反复检查，便于评估梗阻情况及影响肾功能的危险性，进行手术治疗。目前手术方法已趋于标准化，预后良好。