孟小鑫|经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)学习曲线及手术技巧探讨
编者按
近年来钬激光前列腺剜除术(HoLEP)得到快速发展，被认为最有可能取代前列腺电切术(TURP)成为手术治疗前列腺增生(BPH)的新“金标准”。本期由江苏省人民医院孟小鑫老师为大家分享经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)学习曲线及手术技巧，欢迎大家积极交流讨论。
术前需依据前列腺大小，PSA，是否炎症，结石，是否有尿道狭窄来制定具体的手术计划，并预估手术时间，出血量及粉碎难度，做到胸有成竹。
切：以精阜为标志,5点-7点处倒U形切开尿道粘膜，深度达前列腺外科包膜
剥：顺包膜分别向两侧撬剥，于12点汇合，离断粘连尿道粘膜
断：从12点处离断膀胱颈口粘膜，向6点处环形切断粘膜
推：完整剜除整个腺体推入膀胱。
首先找到正确的外科包膜层面，5-7点处粘膜薄，最容易找，包膜反光性强，光滑，有延续性。
分别顺时针、逆时针顺包膜剜除两侧叶，钝性、锐性分离相结合，正手、反手技术相结合。
注意完整保留膀胱颈口纤维环，12点处突破进入膀胱，安全。
对于特大腺体，可以预先切开12点处、6点处（大兵团作战，迂回包抄），逐步推入膀胱。
理解激光工作原理，通过调控距离来控制能量输出，尽量维持包膜完整。
熟悉血供，先止血再剥离，保持视野清晰（预先止血）。
右臀下动脉、右膀胱下动脉及右前列腺动脉造影
对准血管（健康处）精确止血，根据出血速度来决定止血策略（一鼓作气，宜将剩勇追穷寇）。
完整切除腺体后自然止血，然后再次检查止血。
在进行前列腺尖部处理时，需要精确切割尖部腺体及粘膜，保护控尿，注意过犹不及。
选择同时两路进水，保证膀胱始终充盈。
粉碎器头端于膀胱中央，轻踩脚踏开关，吸住组织块，刀头始终在视野中，然后全速粉碎。
组织块过硬，可以用激光再次切割。
如不慎吸住膀胱，维持不动，松开吸引管，轻轻摇晃即可。
自我训练方法
熟悉解剖，训练空间感，熟悉血管走行；
熟悉器械性能及激光能量特性，学会距离控制；
反复观看完整示教视频，体会要点，模拟操作；
反复推敲自己手术视频，总结经验教训；
由易到难，先选取60-80克之间腺体入手。
国外文献报道在20-50例之间。
实际独立操作10-20例即可掌握。
循序渐进，勇于坚持；
遇事冷静，沉着处理；
不断总结，逐步提高；
千锤百炼，自由王国。
成功3要素
兴趣
坚持
勇气
孟小鑫，1995年中山医科大学临床医学系本科毕业，在江苏省人民医院泌尿外科工作至今，现任江苏省人民医院泌尿外科主任医师。2003 年南京医科大学泌尿外科硕士毕业，2010年南京医科大学外科学博士毕业，2010年在英国伯明翰大学医学院做访问学者，从事肾脏电生理研究，2012年在美国克里夫兰医学中心做高级访问学者，学习机器人手术。
发表7篇SCI论文，多次获得江苏省卫生厅新技术引进奖，获教育部高校科学技术进步二等奖。获得实用新型专利一项。最早在江苏省内独立开展HOLEP(经尿道钬激光前列腺剜除术)，目前完成1000例手术，并多次在国内和国际学术会议作HOLEP手术演示和巡讲。擅长盆底尿控及骶神经调控手术，完成尿失禁及盆底脱垂手术300例。
现任江苏省泌尿外科尿控学组委员，中华医学会泌尿外科分会女性泌尿外科学组委员。中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟委员。
责任编辑：张越然
审核校对：李升 刘刚