孟小鑫|经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)手术时机探讨
编者按
本期为大家介绍的是江苏省人民医院孟小鑫老师的来稿——“经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)手术时机的探讨”。我国BPH发病率较高，60岁以上男性达50%，手术目的在于解除梗阻、保护肾功能、提高生活质量，手术时机至关重要。
14亿人口老年人（大于60岁）17%，平均寿命在延长，人口在老化。
60岁以上男性BPH发病率50%。
BPH患者中10%-20%最终需要手术治疗，目前年手术量？（中国泌尿科医生1万）。
2018CUA指南手术指征
中重度LUTS，药效不佳，伴或不伴：
1. 反复尿潴留
2. 反复血尿
3. 反复尿路感染
4. 膀胱结石
5. 上尿路积水/肾功能不全
相对指征：
1. 残余尿多导致充溢性尿失禁
2. BPH致腹股沟疝、严重痔疮、脱肛
2018EAU指南手术指征
绝对指征：
1. BPH导致反复尿潴留
2. BPH导致充溢性尿失禁
3. BPH导致反复尿路感染
4. BPH导致膀胱结石
5. BPH导致上尿路积水，合并或不合并肾功能不全
6. BPH导致血尿，药物治疗无效
相对指征：
药物治疗不能缓解LUTS，残余尿不减少
2018EAU指南手术方式流程
2018AUA指南手术指征
1. BPH导致肾功能不全
2. BPH导致尿潴留
3. BPH导致反复尿路感染
4. BPH导致反复结石，血尿
5. BPH导致重度LUTS，拒绝药物等其他治疗
1. 年龄
2. 腺体大小
3. 残余尿及膀胱功能
4. PSA
5. 重要脏器（心、脑、肺）功能评估
6. 既往恶性肿瘤情况
排除手术禁忌症
关节畸形，无法摆截石位
尿道严重狭窄，F26镜鞘无法置入
急性尿路感染及其他急性感染
心梗及脑血管意外发作6个月内
严重心律失常，严重心衰
慢性肾衰尿毒症期
糖尿病未控制
年龄因素
本中心年轻病例：35岁，BPH导致反复尿潴留
本中心最高龄：100岁，手术成功
现状：人均寿命长，高龄患者增多（南京地区80岁），本中心病例平均年龄：74.5岁
关于腺体大小
EAU标准：较大的腺体>80ml
MTOPS研究：以30ml分界
本中心数据，90%手术病例为60-80ml
关于残余尿及膀胱功能
尿流动力学结果评估：
残余尿：目前无法确定作为手术指征的残余尿量上限。残余尿就意味着膀胱功能受损，建议积极手术，保护膀胱功能。
最大尿流率：正常每年下降2%
逼尿肌收缩力：数值不能决定手术与否
动态理解PSA
升高：急慢性炎症，尿潴留，穿刺，理疗
降低：保列治的影响
少部分前列腺肿瘤PSA不高：高度恶性腺癌、肉瘤，淋巴瘤等等
重要脏器功能评估
心脏：高血压，冠心病，心律失常，是否停用抗凝药物？
肺：肺功能
神经系统：脑血管意外，帕金森病（建议早期手术干预）
恶性肿瘤病人的评估
肿瘤术后多久可以行前列腺手术？
【例】86岁，一般状况好，因急性尿潴留入院，BPH手术指征明确，既往：
2次胃部手术，其中胃癌1次（十年前）
2次结肠癌手术，其中1次为复发（五年前）
1次胆囊手术
1次疝修补手术
1. 手术适应征宽：高龄，心肺功能差，膀胱功能差，长期使用抗凝药。
2. 疗效最持久：组织切除率高。
3. 费用低。
4. 创伤小：手术时间短，出血少，住院短，性功能影响小。
钬激光前列腺剜除术（HoLEP），最接近理想目标。
HOLEP术后快速康复
保留膀胱颈HOLEP法——保护性功能
姑息性HOLEP 治疗晚期前列腺癌
HOLEP应用于膀胱功能不全BPH患者
联合介入栓塞治疗大体积BPH
江苏省手术演示推广医院
国内手术演示 & 来院学习医院
HoLEP创伤小、出血少、恢复快、切除更彻底，与传统手术方法相比，明显提高生活质量。
HoLEP手术的指征较以往更积极，更宽泛。
孟小鑫，1995年中山医科大学临床医学系本科毕业，在江苏省人民医院泌尿外科工作至今，现任江苏省人民医院泌尿外科主任医师。2003 年南京医科大学泌尿外科硕士毕业，2010年南京医科大学外科学博士毕业，2010年在英国伯明翰大学医学院做访问学者，从事肾脏电生理研究，2012年在美国克里夫兰医学中心做高级访问学者，学习机器人手术。
发表7篇SCI论文，多次获得江苏省卫生厅新技术引进奖，获教育部高校科学技术进步二等奖。获得实用新型专利一项。最早在江苏省内独立开展HOLEP(经尿道钬激光前列腺剜除术)，目前完成1000例手术，并多次在国内和国际学术会议作HOLEP手术演示和巡讲。擅长盆底尿控及骶神经调控手术，完成尿失禁及盆底脱垂手术300例。
现任江苏省泌尿外科尿控学组委员，中华医学会泌尿外科分会女性泌尿外科学组委员。中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟委员。
责任编辑：张越然
审核校对：张栋邦 曹林