每日一题|NO.200 试述前列腺癌生化复发与临床复发的概念及评估方法

试述前列腺癌生化复发与临床复发的概念及评估方法。

对于局限性前列腺癌来讲，根治性前列腺切除术（RP）和根治性放疗（RT）是成熟的治疗选择，但存在一定的治疗后复发风险。   

一、 RP术后复发

1. RP术后生化复发（BCR）的定义：国际上一致认可的标准是RP后连续2次PSA≥0.2ng/ml。

2. RP术后临床复发的评估方法：

对BCR患者进行全面评估的目的是确认是否已经发生临床复发，以及是局部复发、区域淋巴结转移还是远处转移。

有助于鉴别局部复发和远处转移的因素有：术后PSA升高的时间、PSA倍增时间（PSADT）、组织病理分期和切除标本的Gleason评分。

以下情况RP后仅为局部复发的可能性大于80%：RP3年后出现PSA上升；PSADT>11个月；Gleason评分≤6分；病理分期低于pT3a pN0，pTxR1（R1: 外科切缘阳性）。

以下情况RP后发生远处转移的可能性大于80%：RP后1年内出现PSA上升；PSADT为4~6个月；Gleason评分8~10分；病理分期为pT3b， pTxpN1。

（1）直肠指诊（DRE）：在PSA无法检测到或处于低水平时，DRE的意义不大。只有5.5%发生BCR的患者DRE发生异常。

（2）影像学检查：用来区别局部复发还是系统性复发并协助选择合适的治疗方案。但在PSA＜0.5~1.0ng/ml时，大多数影像学检查的敏感性不足以探测到复发的解剖位置。除非PSA>20ng/ml或PSA速率>20ng（ml•y），否则应用影像学检查如骨扫描或CT以确认复发的解剖位置并不增加诊断价值。直肠线圈MRI探测局部复发的准确性在PSA>2ng/ml时达到最高。目前没有足够的证据支持在PSA<1.0ng/ml时为了解局部淋巴结转移的状况而进行11C-胆碱PET/CT。

（3）穿刺活检：在应用PSA和PSADT的情况下，对膀胱尿道吻合口部位进行穿刺活检目前无适应症。

二、 RT治疗后复发

前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发、局部复发和远处转移。生化复发是前列腺癌发生局部复发和远处转移的前兆。

1.放疗后生化复发的定义：PSA值高于放疗后最低点2ng/ml时为放疗后生化复发。

2.放疗后局部复发的定义：放疗后18个月以上前列腺穿刺发现有癌细胞，有PSA上升，CT或MRI和骨扫描未发现转移证据。此类患者行前列腺穿刺的适应症为计划二次局部挽救性治愈性治疗。

3.放疗后PSA复发的诊断程序：对只有PSA上升患者，前列腺穿刺不应该常规进行。放疗后2年，前列腺穿刺依然发现有前列腺癌细胞并有PSA上升，提示为局部复发并应考虑局部挽救性治愈性治疗。