亚洲最前

美国Dana-Farber癌症研究所的一项报告显示：从2010年到2015年，主动监测或观察等待策略在低危局限性前列腺癌中的应用呈增高趋势。在低危患者中，主动监测或观察等待策略使用率从2010年的14.5%增至2015年的42.1%。

但是对此类患者如何随访管理，以期使这一治疗策略让患者最大程度受益仍待研究。此类患者在随访过程中可能需要进行管理模式转换，以及对进展的高危疾病治疗。因为对于GG1前列腺癌患者检测的目标是及时发现新的或者更高级别的肿瘤。对于GG2前列腺癌患者需要及时观察到需要干预治疗的节点。

UAA报告中，来自University of Toronto的Laurence Klotz教授就“对于采取主动监测的前列腺癌患者进行随访，MRI能否取代穿刺活检？”这一话题给大家做了解读。

PROMIS研究显示多参数核磁可以让27%的患者避免不必要的穿刺活检。并且使临床非显著性前列腺癌诊断率减少5%。参照多参数核磁进行穿刺活检，可以将临床显著性前列腺癌的诊断率提高18%。但MRI存在特异性及阳性预测值（PPV）低的特点，故需与穿刺活检结合，相互弥补。 

图2

另外，Precision、MRI-first、4M及ASIST等一系列研究均证实上述观点。由此可见，多参数核磁有利于指导穿刺活检，二者结合在避免过度治疗，在提高临床显著性前列腺癌诊断方面存在优势。

穿刺和mpMRI相辅相成，那么进行靶向穿刺时，穿多少点合适呢？

研究显示，对于临床显著性前列腺癌而言，靶点的3针穿刺较1针穿刺阳性率升高了6.4%，而靶点的5针穿刺较3针穿刺阳性率升高了2.4%，因此可以选择每个靶点的3针穿刺。 

就单纯mpMRI在穿刺活检中的价值，有研究进一步讨论。

相关的meta分析纳入了48项研究，共9613例患者，结果显示前列腺癌穿刺活检的中位检出率为50.4%，临床显著性前列腺癌的中位检出率为32.9%。mpMRI的中位阴性预测值（NPV）是82.4%，对临床显著性前列腺癌的中位NPV为88.1%。由此可见mpMRI的阴性预测价值与前列腺癌的检出率成反比。

这也引发我们的思考：尽管mpMRI在检测侵袭性前列腺癌方面具有极佳灵敏度，但要确定其在前列腺活检中的分类标准作用，还需要明确一些问题。

其中包括对不同种族、不同地区临床显著性前列腺癌危险因素的确定、对穿刺活检结果中临床显著性前列腺癌标准的确定、mpMRI技术方案和解释标准化、提高mpMRI检查结果的特异性和判读诊断的一致性等。

实际上这也反映出单纯的mpMRI在低危前列腺癌诊断及是随访中的价值及存在的一些问题。 

mpMRI在主动监测中的价值几何？

ASIST研究对于处于主动监测的GG1前列腺癌患者进行mpMRI引导的穿刺或系统穿刺。结果显示mpMRI引导的穿刺与系统穿刺在随访监测此类患者的前列腺癌疾病进展方面没有显著差异。当然可能一些因素会影响相关的实验结果，例如医生判读经验及穿刺技术。此外，mpMRI指导下的靶向穿刺也会漏诊一些高级别的肿瘤。因此对于主动监测的患者除了对mpMRI的可疑点进行靶向穿刺外，还应行系统穿刺。穿刺技术及经验对阳性的检出也很重要。

另外，SEER数据库纳入8144例低危的前列腺癌病人，分析他们所采取的治疗方式，结果发现进行MRI检测并穿刺的患者在诊断出低危的前列腺癌后更容易接受主动监测（OR=1.9）。这可能与MRI运用可以更全面地评估患者疾病情况有关。

mpMRI有不足之处，他的不足之处用什么来弥补呢？

包括PI-RADS评分在内的一些常规临床指标在前列腺癌诊断及治疗决策方面有一定的不足之处。目前，依据筛选出的与前列腺癌预后相关的基因对患者进行风险分层有一定价值。那么mpMRI的一些特征是否与前列腺癌异常基因的表达相关呢？

研究显示，前列腺癌mpMRI的影像学特征与前列腺癌异常基因的表达密切相关。前列腺癌mpMRI的影像学特征与肿瘤的免疫/炎症反应、代谢、细胞黏附等存在关联性。因此影像与分子生物学二者相结合，利于进一步了解前列腺癌特点，从而更好地指导诊断及治疗。

图8

除mpMRI之外，我们还需要更全面的考虑。Soroush Rais-Bahrami等通过相关的数据分析并建立模型，研究显示PSAD、PSADT、阳性病灶体积及MRI-SS与主动监测患者前列腺癌进展相关。采用图8所示预测模型，以0.22作为进展的临界值进行必要的后续穿刺活检。从而更好地对主动监测的前列腺癌患者进行随访。

总之，对进行主动监测的低危前列腺癌患者而言，目前mpMRI不能完全取代穿刺活检。

这是因为前列腺癌的进展受多方因素影响，除了遗传因素、生物学特征及环境因素外，前列腺癌病理及影像学诊断标准的界定、医生经验及判断都起着重要作用。通过进一步研究，分析危险因素，综合考虑，筛选出高危的有进展可能的患者，减少不必要的有创操作，对患者加以诊断和治疗，使其得到最大的获益。