下尿路整合盆底|盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（三）

表83-1 腔室解剖：盆腔器官脱垂量化系统（POP-Q）按受累的位点和器官

➤前腔室

在前腔室，两种类型的缺陷可以导致膀胱膨出。中央型膀胱膨出的形成是由于耻骨颈筋膜的衰减或分离，从而导致前腔室结构通过这一缺陷突出，这种突出使阴道前壁皱褶失去其典型外观。耻骨宫颈筋膜和阴道尿道韧带脱离ATFP导致膀胱侧位膨出，也可累及尿道，这通常会导致前壁的“旋转样”脱垂，而阴道壁皱褶的样式保留。(图83-7)。尿道膨出是一种前腔室远端缺损，常导致尿道高摆动性(Weber and Walters, 1997)。

➤中腔室

中腔室缺损涉及到宫骶-子宫主韧带复合体的破坏，这种缺陷可导致子宫脱垂，子宫切除后阴道穹隆脱垂，以及腹膜窦状（子宫直肠凹陷）脱垂伴随或不伴随肠阴道脱垂。肠疝常伴随后腔室顶端或高位缺损；然而，肠疝很少发生在前端，发生时可伴随或不伴随阴道穹隆脱垂，75%的患者阴道穹窿完全脱垂时伴有肠疝。Waters根据病因描述了四种肠疝：先天性、压力性、牵引性和医源性 ( Waters, 1956 )。

• 先天性肠疝

发生要么是由于腹膜未能与会阴体融合，要么是已融合的结构重新开放；

• 压力性肠疝

是随着腹腔内压力的增加而出现的；

• 牵引性肠疝

是其他脱垂器官通过拉扯阴道上皮而产生；

• 医源性肠疝

是手术后改变了正常的阴道轴，或者子宫切除术后耻骨宫颈筋膜和直肠阴道膈膜没有重新复位 (Wiskind et al， 1992)。

子宫脱垂的发生与失去主韧带和子宫骶韧带的支持有关。阔韧带横跨主韧带和子宫骶韧带的上方，也具有子宫支持作用，它们位于前后腹膜之间。输卵管、圆韧带、卵巢韧带以及它们的血液供应都走行于其中 (Rosenblum et al， 2005)。在阴道失去顶端支持后便很难与其他器官脱垂相鉴别。相应的，需要仔细分离以鉴别其它器官脱垂与子宫脱垂。这强调了一个概念即骨盆内筋膜作为一个连续的单元来考虑它们可相互受累。因此，子宫脱垂往往伴随着膀胱、小肠和直肠的脱垂。

子宫切除术后，若穹窿的支持结构未重建到主韧带-子宫骶韧带复合体上，则阴道穹窿脱垂可能发生。据报道，子宫切除术后阴道穹窿脱垂的发生率高达18.2%，并可导致其他腔室脱垂 (Richter, 1982)，由于骨盆内筋膜支撑结构的冗杂，子宫切除术后悬吊部分不能重新附着也不会导致阴道立即外翻 (DeLancey, 1992)，复合性阴道外翻是指阴道外翻伴随有膀胱膨出、直肠前突或两者都有(DeLancey, 1992)。

据报道，复合性阴道外翻发生率高达穹窿脱垂中的67% (Morley和DeLancey, 1988)。在这组患者中：7%患者有阴道顶端脱垂和膀胱膨出，30%患者有阴道顶端脱垂和直肠膨出，30%患者有阴道顶端脱垂的同时伴有膀胱膨出和直肠膨出。

阴道后腔室由后穹窿腹膜、直肠和会阴组成。直肠阴道筋膜的缺损常以筋膜薄弱或特殊部位撕裂的形式出现，可导致直肠膨出，有时甚至是小肠膨出至阴道。直肠膨出根据位置可分为低位、中阴道位、高位，并可伴有联合缺损。

1993年Richardson首次描述了直肠阴道筋膜缺损的部位特异性 (Richardson, 1993) (图83-8)。子宫主韧带-子宫骶韧带复合体的缺陷可导致直肠高位膨出，并可导致肠疝，据估计在接受POP手术的女性中有0.1%到16%存在肠疝（Chou et al.，2000）。

阴道中部从外侧附着至提肛肌腱膜处的支撑结构损伤会导致后腔室中部膨出。会阴体通过子宫骶韧带和直肠阴道膈的连续支持悬挂在骶骨上，这个支持系统的任意损伤中断都会导致会阴体的过度活动摆动，并随着腹内压力增加而下移 (Richardson, 1993)。会阴体在直肠阴道膈水平分离将导致会阴下降或低位直肠膨出，可见于处女膜后方内口（图83-9），如果在直肠膨出修复时不治疗会阴体脱离，则会发生直肠凸起进入会阴体的会阴膨出，称为会阴直肠疝 (Richardson, 1995)。

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