下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（十）

在对阴道与阴道旁修补术的首次描述中，George White叙述了一种将阴道外侧沟缝合到骨盆筋膜白线的膀胱膨出修补术 (White, 1909)。White认为膀胱膨出的原因是ATFP旁阴道侧壁附件的薄弱，但在接下来的70年里，随着Kelly的前阴道缝合术成为膀胱膨修补术的主流，White的理论逐渐被淘汰。1967年，Richardson重新引入了阴道旁组织缺损修复 (PVdR)，但他采用了腹部入路的方法 (Richardson et al, 1976)。但无论采用何种方法，阴道旁组织修复是通过将耻骨宫颈筋膜重新连接到ATFP从而达到修复侧腔室缺损的目的，阴道与阴道旁修补术也许可以联合前阴道缝合术用于存在侧方与中心缺损的复合型缺陷的病人身上。

➤手术方法

（图83-14） 从膀胱颈经阴道前壁至阴道顶端作正中垂直切口，将阴道壁从逐渐薄弱的耻骨宫颈筋膜及膀胱上锐性分离，后向外侧钝性分离至盆腔侧壁，盆腔侧壁的通路是通过盆腔内筋膜的持续横向剥离与穿透建立的。进入耻骨后间隙时，可用触诊识别由坐骨棘到耻骨支下侧组织发起的ATFP。长且轻的牵引器可助于曝光视野，将膀胱向内牵引，用5至7条不可吸收缝线相隔1cm间断穿过ATFP，Capio缝线缝合器 (Boston Scientific) 有助于放置缝线。然后这些缝线穿过分离的耻骨宫颈筋膜外侧边缘，所有缝合线均不拉紧，直到它们都被放置在一侧或两侧 (双侧缺损时)。此时，若适应症明确，可以使用中心缺陷折叠缝合线来完成联合修复。与前阴道缝合术相同，术中必须进行膀胱镜检查以确认输尿管通畅和膀胱内无缝合线，必要时适当修剪阴道壁，并用2-0可吸收缝合线缝合，手术后阴道填塞。

➤结局

（见表83-3） Shull与同事报告了41例 (73%) 患者在平均随访1.6年后没有脱垂而达到成功修复( Shull et al, 1994 )。在15例复发患者中，仅4名患者脱垂进展至或超过处女膜，并且这4名患者脱垂程度较术前明显减轻。Grody和他的同事报道了在72名患者中，阴道与阴道旁修补术后0.5至3年内有99%成功率( Grody et al, 1995 )。Elkins和他的同事报道了在25例患有3级或严重的阴道前壁脱垂的患者中，阴道与阴道旁修补术后0.5至3年内仅有8%侧方膀胱膨出复发率与22%的正中膀胱膨出复发率 ( Elkins et al, 2000 )。正中缺损非常常见，这使得外科医生在治疗时联合使用前阴道缝术。Young和他的同事回顾性评估了100例有症状的2 - 4级中央与侧方复合性膀胱膨出的患者 ( Young et al, 2001 )在接受了阴道与阴道旁修补术联合前阴道缝合术后平均随访了11个月，侧方型与中央型膀胱膨出的复发率仅为 2% 和 22%。Mallipeddi和他的同事报道了在35例患有2-4级前阴道壁膨出的患者中，阴道与阴道旁修补术后20个月，中央型膀胱膨出的复发率为3% ( Mallipeddi et al, 2001 )。21例伴随SUI的患者中，12例 (57%) 术后出现持续性SUI。阴道与阴道旁修补术与标准的前阴道缝合术一样，对SUI治疗无效。

回顾性分析单独进行前阴道缝缝合术与前阴道缝合术加PVdR的患者，发现两组在主观或客观结果测量上均无统计学差异 (Morse et al, 2007)。

阴道与阴道旁修补术后的并发症虽然不常见，但并发症很严重。Young报道了21种主要的并发症3种术中出血并发症 ( Young et al, 2001 )。2例患者出现下肢神经病变；其中1例是因为长时间处于截石位。Elkins报道输血率为12% ( Elkins et al, 2000)。Mallipeddi报道2例阴道脓肿需要引流，1例耻骨后血肿需要再次探查，1例双侧输尿管梗阻，拆除缝合线后缓解 ( Mallipeddi et al, 2001 )。

阴道与阴道旁修补术在技术上比标准的前阴道缝合术更具挑战性，并发症的几率常常更高且更严重。此外，传统的阴道与阴道旁修补依赖于通过削弱的耻骨子宫颈筋膜缝合，为了弥补这些因素，大多数外科医生运用了通过阴道修复侧方缺损的方法，即运用植入物，使其附着在骨盆侧壁的两侧。