陈仁宗|泌尿男科医生的保蛋大作战2.0
编者按
睾丸扭转的治疗原则主要包括： 1）疑有睾丸扭转应急诊行探查手术，行睾丸复位和固定术。 2）在行固定的同时，行睾丸鞘膜翻转术，防止术后发生鞘膜积液。 3）应同时行侧睾丸预防性固定术。 4）如睾丸已坏死，则行患侧睾丸切除术。 上期谈到了睾丸扭转的识别与手法处理，本期陈仁宗老师继续为大家分享泌尿外科医生的临床手术操作。 如果手法复位失败，或怀疑睾丸坏死，或对睾丸扭转的诊断不能排除，都应当立即行阴囊探查术。重要的是要防止为了行特殊检查而造成不适当的延迟，因为睾丸坏死与睾丸扭转时间有关。 研究资料证明，病人在出现症状4h内手术，可获得最好的结果，扭转持续8h或更多，后期的睾丸萎缩的发生将明显增加，而扭转24h后，挽救睾丸已失去意义，但是临床之事，千变万化，更需要结合临床实际来处理。 由于在扭转程度和个体反应方面存在明显差异，对所有拟诊为睾丸扭转的病人，不必顾虑其症状轻重，都应尽快手术治疗。 手术探查应当采用阴囊切口，便于直视下观察睾丸；而不宜经腹股沟切口，通过外环拉扯肿胀的睾丸，这样会加重损伤。打开鞘膜腔，观察睾丸扭转的程度，以确定诊断。回转睾丸，并观察其能否恢复到正常色泽。 如果睾丸活力存在疑问，应当用温盐水纱布覆盖。10余分钟后观察睾丸情况，如仍不能恢复，则予切除。如活力恢复，应行睾丸固定术，采用不可吸收线将其固定于阴囊底部，并确认不会出现再次扭转。 因已有报告用可吸收缝线固定后，睾丸扭转容易再次复发；也可以术中切开睾丸达髓质观察切缘出血情况，观察10分钟以上并根据观察情况分3级。I血供充足活检当时即有出血或渗血:II血供不足活检当时无出血，但10分钟后有出血; Ⅲ活检无出血: I、II 可保留睾丸，Ⅲ切除。 需要注意 睾丸扭转程度与睾丸功能 睾丸扭转时，睾丸多由外侧向中线扭转，从 90°至 720°不等。起初睾丸的静脉和淋巴回流受阻导致患侧睾丸附睾瘀血水肿，随着扭转时间延长，精索肿胀程度加重，睾丸动脉直至完全阻断，可出现不可逆的缺血性梗死，最终导致患者睾丸坏死和萎缩。 有文献研究表明，睾丸扭转程度不同，导致睾丸坏死发生的时间也不同： ①睾丸扭转 90°，睾丸坏死时间约为 7 天； ②持续睾丸扭转 180°，睾丸坏死时间约为 3～4 天； ③持续睾丸扭转 360°，睾丸坏死时间约为 12～24 h； ④持续睾丸扭转 720°，睾丸坏死时间约为 2 h。 睾丸缺血时间与睾丸功能 动物实验表明，完全扭转后 1 h 已发生生精小管间质水肿伴有血管扩张和充血，精原细胞和精母细胞核有退行性改变；2～4 h 上皮细胞发生坏死；6 h 后这些改变不可逆。 临床资料表明，睾丸扭转 4～6 h 内手术复位，睾丸挽救率 83%；10 h 内挽救率降至 70%；超过 10 h 只有 20% 的睾丸挽救率。当扭转 8～12 h，患侧睾丸将不可避免地发生萎缩；超过 24 h，则所有睾丸都没有生机。大约有 68% 的被挽救睾丸发生继发性萎缩，生精异常。 术中判断是否保留睾丸 在解除扭转后，应仔细观察睾丸的血运恢复情况，并可用温生理盐水纱布湿敷 15 min，或用 0.25% 利多卡因封闭精索促进睾丸血供恢复。肉眼仔细观察睾丸色泽、精索血管搏动情况，如果睾丸色泽红润，精索血管搏动好，则予以保留手术中精索封闭和热盐水纱布热敷后，仍然无法断定睾丸是否坏死时，可以切开睾丸白膜，观察血运情况，但白膜出血和睾丸实质存活不相等同，所以，应当仔细检查睾丸，必要时行术中冰冻判断睾丸能否存活。 对所有睾丸扭转的病人，是否同时行对侧睾丸固定术，目前仍旧存在很大争议，但是因为几乎所有这类病人都存在双侧的睾丸、阴囊解剖学方面的缺陷，以后还有发生对侧扭转的危险。在患侧手术时，仅将对侧睾丸缝几针在中隔上并不恰当。应行标准术式。 用不可吸收线将睾丸的上、中、下3处缝合于肉膜上，这样睾丸仍有充分的移动度而不至发生扭转。 什么样的睾丸应当切除? 在过去，多数外科医师感到如果睾丸仍有存活的可能性，就应当保留，而仅切除已明显坏死的睾丸。近来的资料指出，缺少血供的睾丸可刺激产生抗精子抗体，并可危害健侧睾丸，故有学者建议仅仅保留扭转复位后明显恢复循环的睾丸。扭转12h后手术，受损伤的睾丸多数后期发生萎缩，精子计数下降。 我们认为，在目前的情况下，保留扭转超过12h以上的睾丸应慎重，应当下决心切除。如术中睾丸的存活尚难以确定，可以注射荧光素，在紫外线灯下观察睾丸。荧光素灌注到睾丸，睾丸多可存活，可给予保留。 但是我们同样应该考虑到患者及患者家属的心情与要求，同样也要具体问题具体分析，我前一段时间门诊遇到一个37岁时间超26小时大叔，我们全都都以切的准备，结果检测后即使扭转360度，睾丸竟然还活着，目前复查恢复情况良好。 青春期患者睾丸急性疼痛、肿胀，多是由于扭转引起，由于睾丸引带已融合在阴囊壁而鞘膜闭合处也比较高，多形成鞘膜囊内扭转。阴囊内疼痛突然发生，随后阴囊很快发生水肿。 诊断一旦做出，应当立即施行阴囊探查术，同时行对侧睾丸固定术。如果扭转可以手法复位，睾丸固定术仍应施行，因为扭转复发和睾丸坏死可发生在病人尚未出院前。 最常见的附件扭转是睾丸附件，这多是Müller’s ducts苗勒管的残余。临床表现与真正的睾丸扭转没有什么不同，只是程度稍轻。多发生于青春前期。 发病初期，也是阴囊内疼痛，如果还没有出现阴囊肿胀，可能在阴囊皮肤上看到特征性的蓝点征。有可能触到扭转的附件，像1个3～5mm柔软的小肿物在睾丸的上极附近，而睾丸本身没有触痛。一旦发生阴囊水肿，附件的触诊即不可能。偶尔行外环口处精索阻滞麻醉，能允许行更加准确的检查。 睾丸附件扭转的本身危害并不大，如果诊断确立，可不需要外科手术治疗。但是如果切除扭转的坏死组织，可以消除病人疼痛，手术仍有价值。 术后随访 ①观察睾丸大小，术后随访 3～6 个月 ②性功能及生精功能，随访到青春期 预后 如果病人能在4～8h内手术，并且行对侧睾丸固定术。睾丸扭转的预后良好。随着对此病变警惕性的提高和紧急处置意识的增强，睾丸救治率在过去10余年中已有极大地提高。已有报道成功的救治率在81%以上，只是这种成功率是源于术中部分外科医师的主观判断。要评估真实的救治率，还需术后的长期随访。 目前的随访研究结果并不令人乐观。有统计，扭转复位手术后2年，发生睾丸萎缩者达2/3，其萎缩的程度与扭转持续的时间相关。对80%～94%的单侧睾丸扭转的病人进行生精功能的评估，精液分析结果发现，其精液量，精子计数，活力，成活率方面都显示异常。这表明对侧睾丸也存在功能异常。 而在已经切除扭转损伤睾丸的病人中，对侧睾丸活组织检查和精液分析，多数显示在正常范围。这提示保留了缺血损害的睾丸，可能会对健侧睾丸的生精功能造成损害。有作者认为，睾丸扭转时，某种蛋白质可能释放入循环系统，导致抗睾丸抗体产生，这种抗体可能损害健侧睾丸。这种睾丸的自体免疫理论仍是假说，还需要更加精细的免疫反应试验来验证。 也有学者认为睾丸功能不良，可能在扭转发生之前就已存在，而组织学的变化可能显示的是睾丸原有的异常。因此，在出现更加有效和更加实用的方法来预防缺血性睾丸自体免疫之前，最好的办法可能还是切除损害的睾丸。 附录： ——坎贝尔—沃尔什泌尿外科学（第9版第4卷）
