每日一题|NO.298 试述尿流改道的术式选择及优缺点

1、原位新膀胱术

适应证：

①尿道完整无损和外括约肌功能良好；

②术中尿道切缘肿瘤阴性；

③肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；

④肠道无明显病变。

禁忌证：

①术前膀胱尿道镜检查明确肿瘤侵犯尿道；

②膀胱多发原位癌；

③盆腔淋巴结转移；

④估计肿瘤不能根治、术后盆腔局部复发可能性大；

⑤高剂量术前放疗；

⑥复杂的尿道狭窄；

⑦患者生活不能自理；

⑧女性患者肿瘤侵犯膀胱颈、阴道前壁。

优点：

①不需要腹壁造口，保持了生活质量和自身形象，已逐渐被各大医疗中心作为主要手术方式之一。

②可用于男性和女性患者。

③日间、夜间控尿率均较高。

缺点：

①可能出现尿失禁、排尿困难，部分患者需要长期导尿或间歇性自我导尿，远期并发症包括日间及夜间尿失禁、输尿管肠道吻合口狭窄、尿潴留、代谢性疾病、维生素B12缺乏病等。

②存在尿道肿瘤复发风险，建议术前男性患者行前列腺可疑组织活检，女性行膀胱颈活检，或者术中行冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。

2、回肠通道术

对于无法采用自肠的患者，可采用结肠通道（colon conduit）作为替代术式。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管过短的患者可选用。

优点：

其是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的首选术式，也是最为常用的尿流改道方式之一。

缺点：

①需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。

②术后早期并发症多发，包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症包括造口相关并发症、上尿路功能及形态学改变。

3、输尿管皮肤造口术

适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。

优点：

①是一种简单、安全的术式；

②尿流改道相关的并发症发生率方面，输尿管皮肤造口术要明显低于回、结肠通道术。

缺点：

因输尿管直径小，皮肤造口狭窄发生概率高，泌尿系感染风险高于回肠通道术。

4、其他尿流改道方法

（1）经皮可控尿流改道术

经皮可控尿流改道术，是上世纪80年代兴起的一种术式。由肠道去管重建的低压贮尿囊，抗反流输尿管吻合和可控尿的腹壁造口组成，患者术后需间歇性自行插管导尿。由于该术式并发症发生率高，目前已趋于淘汰。

（2）利用肛门控尿术式

利用肛门括约肌控制尿液的术式包括：

①尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术；

②尿粪分流术，如直肠膀胱术（直肠膀胱、结肠腹壁造口术）。

输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发症，现已很少用，但这种术式的改良可以减少并发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用。