下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（二十二）
作者：江海红&刘嘉惠
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盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！阴道顶端是阴道支撑结构的基础，良好的悬吊效果对盆腔器官脱垂治疗影响重大。本期由温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授继续带大家了解“腹部入路的阴道骶骨固定术”的结局及注意要点。
ASC的开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术哪个效果更好？
➤结局
在一些回顾性分析中，腹腔镜下阴道骶骨后壁固定术显示与开放ASC效果相当( Paraiso et al, 2005 ;Hsiao et al, 2007 ; Klauschie et al, 2009 )，而至今仍无两术式的随机对照试验。腹腔镜手术可缩短住院时间，减少失血和手术时间，但由于腹腔镜技术的解剖、缝合和打结需要一定学习时间，所以在单纯腹腔镜下行阴道骶骨后壁固定术可推广性仅限于较高腹腔镜技术的术者。Claerhout和同事总结60例病例后发现了腹腔镜手术学习曲线，并找到了合理的学习方法( Claerhout et al, 2009 )，通过机器人辅助手术可提高许多外科医生对ASC微创手术掌握速度。但目前没有任何研究概述该方法的学习曲线，专家认为它会比腹腔镜方法更易掌握。虽然研究结果有限，一项短期随访回顾性研究显示两者具有相似解剖复位结果，机器人辅助阴道骶骨后壁固定术具有失血更少和住院时间更短优点 ( Geller et al, 2008 )；另一项回顾性研究涉及95例机器人辅助阴道骶骨后壁固定术并随访3个月，其解剖成功率为95.8%，术后随访仅发现一例网片侵蚀 ( Ploumidis et al, 2014 )。对七项小规模 (N = 315) 机器人辅助阴道骶骨后壁固定术荟萃分析表明 ( Maher et al, 2013b )，与腹腔镜和开放方法相比，机器人辅助阴道骶骨后壁固定术的解剖成功率为60%至100%，平均值为93%，主观成功率为91%至94%，平均网片侵蚀率为5%。Paraiso和同事在一项机器人辅助 (n = 40) 和腹腔镜下 (n = 38) 的随机研究中，证明术后1年两组之间的阴道支持和功能的显著改善没有显著差异 ( Paraiso et al, 2011 )。Khan和同事进行了一项医疗数据库研究，观察开放ASC和腹腔镜下 (包括机器人) 阴道骶骨后壁固定术结果，在794例ASC和176例腹腔镜手术中，顶端解剖成功率相似，但前盆脱垂复发的再手术率腹腔镜组更高 (3.4%比1.0%，P = .018) ( Khan et al, 2013)。
Nygaard和同事在一篇综述中提到，阴道骶骨后壁固定术的术中并发症包括出血或输血(4.4%)、膀胱切开术(3.1%)、肠切开术(1.6%)和输尿管损伤(1.0%)；术后并发症包括UTI (10.9%)、伤口感染 (4.6%)、肠梗阻 (3.6%)、深静脉血栓形成或肺栓塞 (3.3%)、小肠梗阻 (1.1%) ( Nygaard et al, 2004 )。在骶骨岬水平进行植入物固定时，由于骶前血管破裂所导致大出血的发生率可能会降低。据报道，这种出血风险1.6%到4.4%不等，可通过在开放型ASC中使用不锈钢钢钉来控制 ( Timmons et al, 1991 )，使用双极刀止血，尤其在微创手术中，可避免这种并发症。护理试验数据显示，胃肠并发症导致再次手术发生率为1.2% ( Whitehead et al, 2007 )。阴道网片暴露是另一种并发症，其先兆是持续性疼痛、分泌物增多或感染，临床医生必须在随访中对此症状保持警惕 ( Karlovsky et al, 2005 )。在荟萃分析中，阴道内使用网片比例为3.4%至5.4%，并且可能因使用网片类型不同而有所不同 ( Brizzolara and Pillai-Allen,2003 ; Nygaard et al, 2004 )。网片暴露发生率在Tefl或Gore-Tex型材料中较常见，而在大孔、单丝材料中较少见。需注意最近报道的多中心护理试验延长随访中，网片暴露率为9.9% ( Nygaard et al, 2013 )。尽管结论不一致，但一些作者认为在阴道骶骨后壁固定术时切除子宫会增加网片挤压率( Nygaard et al, 2004 ; Marinkovic, 2008 )，且目前还没有相关随机试验来解答这个问题 ( Nygaard et al, 2004 )。与先前子宫切除术64例患者 0% 的暴露率相比，60例患者行子宫切除术同时使用双层阴道断端闭合，并使用合成不吸收单丝网片进行ASC，暴露率为0.8% ( Wu et al, 2006 )。故接受联合手术患者应行宫颈上子宫切除术或细致的双层阴道断端封闭以减少网片暴露发生率。
外科医生必须注意全子宫切除术后网片暴露发生率更高，所以对于需要子宫全切的患者，应严格检查其可行性。在这种情况下，宫颈上子宫切除术联合ASC通常为首选，同时，应告知此类患者，也可以选择阴道子宫切除术和阴道穹窿悬吊术。阴道固定术后网片暴露的处理方法包括有或没有部分阴道裂开的TVM切除 ( Quiroz et al, 2008 ) 和腹部网片切除。
编译摘自：Campbell-Walsh urology11th,1973-1974.
图片来源：https://media.springernature.com/original/springer-static/image/art:10.1007%2Fs00404-011-1887-9/MediaObjects/404_2011_1887_Fig3_HTML.jpg( 图1)
https://cn.bing.com/images/search?view=detailV2&id=2080949D7A371981E2C53107FED0A8ABDBE02ABE&thid=OIP.LhLv_iJZPBGk2Sh2bNYU3wHaFM&exph=627&expw=895&q=+robotic+sacrocolpopexy&selectedindex=97&ajaxhist=0&vt=0&eim=1,2,6&sim=11(图2)
-专家简介-
·温州医科大学附属第一医院泌尿外科
·教授，硕士研究生导师
·临床研究部副主任
2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学（现陆军军医大学），在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国 Cleveland Clinic，Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后，2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖，2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖（一等），2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖，2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。
主攻方向盆底及下尿路疾病，尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带， TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目，主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目，浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。
现国内主要学术任职：中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会（尿控及前列腺疾病学组组员）、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。
在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。
责任编辑：榭小仙
审核校对：陈仁宗
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