下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（二十五）

前言:

子宫脱垂常伴有膀胱膨出，故可发生排尿困难、尿潴留，经常有残余尿，引起膀胱感染则发生尿频、尿急、尿痛等症状，有时感染甚至损害肾脏，引起肾盂肾炎，表现为肾区疼痛、腰痛等不适。部分患者可能会因症状影响生活质量而选择手术治疗，其中，较严重且无生育需求的女性患者特别是老年女性患者，可能会选择子宫切除术来改善症状。本期由温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授分享经阴道子宫固定术及经腹子宫固定术的情况。

➤经阴道子宫固定术

实施经阴道子宫固定术时可选择或不选择使用网片。此时可运用Manchester曼式手术(图1)，但目前其主要用途是通过切除子宫颈并使主韧带重新附着以治疗宫颈延长。骶棘子宫固定术则是将子宫颈或子宫骶韧带连接到SSL上。2010年，Dietz和同事研究随机将37名妇女分在骶棘子宫固定术组、34名分在经阴道子宫切除术加子宫骶韧带悬吊术组，结果显示，子宫固定术组顶端脱垂复发的风险为21%，而子宫切除术组为3% (P=.03) (Dietz et al，2010)。两组均有较高的术后前壁脱垂率 (子宫固定术50%，子宫切除术65%，P=.2)，两者功能性结局或QoL差异未见报道。子宫固定术住院时间短、恢复工作所用时间短、阴道总长度长(8.8cm vs. 7.3cm, P<.01)。Maher及同事对428名接受了骶棘子宫固定术和262名接受了多种悬吊手术的经阴道子宫切除术的妇女进行了荟萃分析，结果显示子宫固定术组的解剖学成功率为87%，而子宫切除术组的解剖学成功率为93% (P=.054) (Maher et al, 2013a)，而严重的晚期脱垂患者往往会失败；高危妇女应考虑行子宫切除术以获得持久疗效。

图1

经阴道网片子宫固定术通常需要使用套管针或Capio设备来促进网片臂通过SSL。网片固定于前壁近端以支持子宫颈并加强前皱襞从而减少脱垂。有少数回顾性队列研究报道经阴道网片子宫固定术的疗效，McDermott和同事采用非随机方式将患者分为全提肛术(Ethicon)，伴(n=65)子宫切除术，和不伴(n=24)子宫切除术 (McDer-mott et al, 2011)。术后平均随访10.8个月；子宫切除术患者的POP-Q点C测量值显著高于对照组 (7.9cm vs 6.8cm)；与行子宫固定术的患者相比，性器官裂孔较长 (3.8cm vs. 3.3cm; P=.03)。该差异无意义，可能仅代表了宫颈的存在占据了阴道的顶端部分。其他的POP-Q测量结果、网片侵蚀率 (8% vs. 13%; P=.7)，或患者填报的结果等均无显著差异。meta分析316例网片的子宫固定术成功率为86%，网片暴露率为8.8%。一项大型的比较经阴道网孔子宫固定术(LITE, Boston Scientific)与经阴道子宫切除术伴子宫骶韧带悬吊术疗效的多中心试验正在进行中(NICHD Pelvic Floor Disorders Network, 2014)。 

➤经腹子宫固定术

早期关于经腹子宫固定术的报告描述了将子宫直接缝合到骶骨岬(前纵韧带)或在子宫颈和骶骨岬之间加一条自体筋膜。其他术式则通过使用各式植入物来支撑，通常是聚丙二烯网固定在子宫颈后部和阴道后壁，并通过一条穿过阔韧带的前臂来支撑子宫颈前部和阴道前壁。对现有数据的Meta分析表明其解剖成功率为63%至100% (平均91%)，网片暴露率为1.5% (Maher et al, 2013b)。

子宫骶子宫固定术是通过折叠子宫骶韧带并通过或不通过后穹窿成形术来固定子宫颈。与前面提到的其他技术或子宫切除术相比，该术式几乎没有高质量数据报告。荟萃分析的176例腹腔镜下子宫骶部子宫固定术报告了83%的成功率。

• Total-Prolift

采用强生公司Prolift^TM全盆底修复网片，该网片在前部，中部和后部各具有2根悬吊带，经过定位穿刺导入后分别对患者膀胱、阴道前端和后壁进行悬吊固定,起到修复和重建作用。改良Prolift采用强生公司mesh网片自行设计裁剪成双翼蝶形网片及单翼条形网片，根据病情，分别置于阴道前后壁穿刺导入。桥式修补采用自体组织，因阴道前壁或和阴道后壁膨出，于膨出中心梭形切开阴道，利用多余的阴道组织，作为桥，在桥上间断缝合侧方的筋膜及阴道壁，形成双层组织，加固缺损。后桥修补＋后网片联合，即阴道后壁采用自体组织桥式修补联合后壁mesh网片置入。

• Uphold LITE