下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（三十）

➤当前的争议

较早已有人认为POP和SUI手术有高失败率 (Olsen etal，1997)。由于是固有结缔组织缺损导致的SUI和POP状态，外科医生长期以来一直在寻找能够增强修复并持久有效的材料。生物材料已被使用，不幸的是，由于植入物功能的多样性而导致结局不一致。在脱垂手术中使用网片作为植入物时，与用于SUI的网片相比，其体积、植入的位置、阴道剥离量和手术技巧都有所不同。基于尿道中段吊带术的巨大成功，FDA对用于POP手术治疗的网片“套装”给予了100多个510(K)豁免 (美国食品和药物管理局，FDA，2013)。利用最初的经闭孔进路技术，对套管针和网状植入物进行了改进，以便用于多腔室POP的修复。这导致较大的植入物被插入或埋入SSL、髂尾肌筋膜、腱弓、闭孔内肌、肛提肌和会阴体。要做到这一点，需要通过更大的切口并进行更广的阴道剥离。较大的阴道皮瓣更容易“破裂”，导致网片暴露。深部解剖引起的液体积聚或出血以及网片的张力或弯曲可能会对植入物的结合产生不利影响，导致暴露、侵蚀或疼痛。大量网片的缝合或植入进盆腔深层肌肉可能会导致提肛肌复合体的神经肌肉功能障碍，继而导致盆底功能障碍。最后，一些没有做过经阴道组织脱垂修复的外科医生可能已经开展了这些手术，并将其作为经闭孔技术的“延伸”。很明显，与尿道中段吊带术相比，进行网片脱垂修补术需要更高的解剖技巧和技术。毫无疑问，大量有经验的外科医生可以安全地进行网片脱垂修复 (Murphy et al，2012)。但这不仅仅是外科医生的经验，用于POP修补的网片的体积、解剖技术和位置等因素会导致其比尿道中段吊带术有更大的风险，而且这些操作差异很大——即使使用相同类型的网片材料也是如此。

相关数据结果比较也揭示了这两个过程之间的差异。对于第一代尿道中段吊带术，有效性和安全性已通过多项研究，并在世界范围内得到证明，几乎没有争议 (FDA， 2013)。因此，在SUI的外科治疗中，该手术是明确的 (通常是优选的) 选择。POP修补则不能，大多数人认为前盆的解剖学效果结局更好 (Maher etal， 2013a)，而在后盆和顶端的数据就不那么令人信服。当包括主观效果结局和再手术率时，网片治疗脱垂疗效的数据就不那么明确了——这与第一代尿道中段吊带术明显相反 (FDA， 2013)。因此，TVM治疗脱垂的确切适应症目前不明确。公共卫生通告是FDA设备和放射健康中心（Center for Devices and Radiological Health）向医疗保健群体发出的重要信息 (Schultz，2008)。此通告描述了与使用医疗设备相关的风险，并提供了避免或降低风险的建议。2008年10月，FDA发布了一份公共卫生通告称“经阴道放置手术网片修复盆腔器官脱垂和压力性尿失禁存在严重并发症。”这份报告旨在提醒卫生保健从业者注意经阴道放置外科网片治疗POP和SUI的相关并发症。这份报告指出，FDA在3年多的时间里收到了来自9家外科网片制造商的1000多份报告，这些报告描述了用于修复POP和SUI的外科网片设备相关的并发症。因此，向医生提出了一些建议，其中包括为每种网片放置手术技术需要进行专门的培训，并告知患者手术网片的植入是永久性的。还建议告知患者可能出现严重并发症及其对生活质量的不良影响。作为该通告的一部分，FDA开始对使用网片的尿道中段吊带和POP手术进行额外的调查，这导致在2011年更新了公共卫生通告 (FDA，2011b)。这次更新旨在再次告知公众有关使用TVM的严重并发症。值得注意的是，2011年的通知只涉及POP，不包括SUI。2013年，FDA发布了关于在SUI和POP中使用网片的更多调查结果 (FDA， 2013)。在SUI的网片的大小方面，FDA的结论是“多切口吊带的安全性和有效性在随访患者长达1年的临床试验中有很好的证实。文献中有更长的随访数据，但与一年随访的研究相比，长期研究较少。“FDA还得出结论：“根据女性报告和体检结果网片‘SUI吊带手术’在一年的成功率为70%~80%，网片阴道外露发生率为2%。”

编译摘自：Campbell-Walsh urology 11th,1984-1985页

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