【EAU2020】前列腺癌指南（三）
接上期
5.2.4 影像学在临床诊断中的作用
5.2.4.1 经直肠超声和基于超声的技术
经直肠超声的灰度检测在检测前列腺癌方面不可靠，对低回声病变进行额外活检的诊断率同样较低。前列腺组织扫描在研究中提供了不一致的结果。新的超声成像方法，如超声弹性成像、造影增强超声或高分辨率超声已经给出了有希望的初步发现；无论是单独的还是结合在所谓的“多参数超声”。然而，由于缺乏标准化、缺乏大规模评估以及过渡区结果不明确，这些技术仍然受到限制。
5.2.4.2 多参数磁共振成像
5.2.4.2.1 多参数磁共振成像检测ISUP级>2的pca与RP标本的相关性表明，mpMRI对ISUP级>2的检测和定位具有良好的敏感性。这在接受模板活检的患者中得到进一步证实。在最近的Cochrane荟萃分析中，比较了mpMRI和模板活检（>20核）在初次活检和重复活检中的敏感性，mpMRI对ISUP分级>2级的联合敏感性为0.91（95%CI:0.83-0.95），联合特异度为0.37（95%CI:0.29-0.46）。对于ISUP分级>3的肿瘤，mpMRI的敏感性和特异性分别为0.95（95%CI:0.87-0.99）和0.35（95%CI:0.26-0.46）。
5.2.4.2.2 多参数磁共振成像检测ISUP 1级PCa的性能
多参数MRI对鉴别ISUP 1级的敏感性较低。通过组织病理学分析，在RP标本上发现小于0.5cc的ISUP 1级癌症中，其识别率不到30%。以模板活组织检查结果为参考标准，mpMRI对ISUP 1级癌症的联合敏感性为0.70（95%CI:0.59-0.80），联合特异性为0.27（95%CI:0.19-0.37）。
5.2.4.2.3 与系统活检相比，靶向活检是否能提高ISUP分级>2的检出率？
在25份关于系统活检（中位针数，8-15）和MRI靶向活检（MRI TBx；中位针数，2-7）之间一致性分析（头对头比较）报告的汇总数据中，ISUP分级>2癌的检出率为1.12（95%CI:1.02-1.23），ISUP分级>3癌的检出率为1.20（95%CI:1.06-1.36），因此有利于MRI TBx。然而，在既往系统活检阴性的患者中，ISUP分级>2癌和ISUP分级>3癌的联合检测率分别为1.44（95%CI:1.19-1.75）和1.64（95%CI:1.27-2.11）。
三个前瞻性多中心试验评估了初始活检患者的磁共振TBx。在具有临床意义的前列腺癌患者中：是否使用图像引导取样？（精确性）试验，500名初始活检的患者被随机分为两组，一组只接受磁共振TBx检查，另一组只接受TRUS引导的系统活检。MRI-TBx组ISUP分级>2级癌的检出率（38%）明显高于SBx组（26%，p=0.005，检出率1.46）。在前列腺活检（MRI-FIRST）试验前的前列腺MRI评估中，251名初始活检患者在一名对mpMRI检查结果不知情的操作人员的引导下进行了TRUS系统活检，另一名操作人员进行了MRI TBx检查MRI-TBx检测到的是2级以上的癌症，但差异不显著（32.3%对29.9%，p=0.38；检测率：1.08）。然而，MRI-TBx检测到的ISUP分级>3级癌明显多于系统活检（19.9%vs 15.1%，p=0.0095；检出率：1.32）。在Cochrane分析中，MRI-TBx对ISUP分级>3的癌症的检测也有类似的趋势，但没有统计学意义（检测率为1.11[0.88-1.40]）。Met-Prostaat-MRI-Meer-Mans（4M）研究包括626例初始活检患者；所有患者都进行了系统活检，而那些mpMRI阳性的患者（前列腺成像报告和数据系统[PI-RADS]3-5，51%）进行了额外的MRI-TBx检查。结果与MRI-FIRST试验的结果接近，ISUP分级>2种癌的检出率为1.09（检出率：MRI-TBx为25%，系统活检为23%）。然而，在这项研究中，磁共振TBx和系统活检检测到的ISUP级别>3种癌症的数量相等（11%对12%；检出率0.92）。
因此，mr-TBx比系统活检在检出ISUP等级>2的重复活检的患者中具有优势。在初始活检的患者中，这一差异在所有系列中似乎不太明显，也不显著，但在大多数研究中仍有利于MRI-TBx。
5.2.4.2.4 与系统活检相比，MRI TBx是否减少了ISUP 1级PCa的检测
在25份关于系统活检和核磁共振TBx一致性分析（头对头比较）报告的汇总数据中，先前活检阴性的患者ISUP 1级癌症的检出率为0.62（95%CI:0.44-0.88），而活检阴性的患者ISUP 1级癌症的检出率为0.63（95%CI:0.54-0.74）。在准确性试验和4M试验中，与系统活检相比，MRI TBx组ISUP 1级患者的检出率显著降低（9%对22%，p<0.001，准确性检出率为0.41；14%对25%，p<0.001，4M检出率为0.56）。在MRI-FIRST试验中，mr-TBx检测到的PCa（定义为1级以上，癌核最大长度<6mm）明显少于系统活检（5.6%比19.5%，p<0.0001，检测率为0.29）。因此，与系统活检相比，核磁共振TBx显著减少了对低风险疾病的过度诊断。
5.2.4.2.5 系统和靶向活检的其它价值
磁共振成像靶向活检可用于两种不同的诊断途径：1）“联合途径”，其中mpMRI阳性的患者进行联合系统和靶向活检，mpMRI阴性的患者进行系统活检；2）“MRI途径”，其中患者mpMRI阳性者仅行MRI-TBx检查，mpMRI阴性者无需不做活检。
许多研究评估了同一患者的联合系统活检和靶向活检，因此可以评估每种技术的绝对附加值（即仅通过一种活检技术诊断的患者百分比）。这些研究的Cochrane荟萃分析以及MRI-FIRST和4M试验的数据表明，MRI-TBx检测ISUP分级>2级癌症的绝对附加值高于系统活检（见表5.2.4.1）。
给定活检技术的绝对附加值由整个队列中仅由该活检技术诊断的患者百分比确定。
在表5.2.4.1中，绝对附加值是指整个队列中患者的百分比；如果考虑到癌症患病率，则可以计算额外检测到的PCa的“相对”百分比。将MRI-TBx添加到活检单纯患者的系统活检中，可使ISUP分级>2级和分级>3级PCa的数量分别增加约20%和30%。在重复活检设置中，添加MRI TBx可使ISUP分级>2和分级>3 PCa的检出率分别提高约40%和50%。在初始活检的患者中，忽略系统活检将遗漏约16%的ISUP级>2 PCa和18%的ISUP级>3 PCa。在重复活检设置中，它将遗漏约10%的ISUP等级>2 PCa和9%的ISUP等级>3 PCa。
5.2.4.2.6 磁共振途径可以避免的潜在的穿刺针数
诊断率和磁共振途径可以避免的潜在的穿刺针数数量取决于用于定义阳性mpMRI的Likert/PI-RADS阈值。在对初始穿刺患者和先前活检阴性患者的联合研究中，Likert/PI-RADS阈值>3可避免30%（95%CI:23-38）的所有活检程序，而遗漏11%（95%CI:6-18）的所有检测到的ISUP级>2级癌症（相对百分比）。将阈值增加到>4可避免59%（95%CI:43-78）的所有活检程序，而遗漏28%（95%CI:14-48）的所有检测到的ISUP级>2种癌症。值得注意的是，在MRI-FIRST、PRECISION和4M中，mpMRI阴性（Likert/PI-RADS评分<2）的百分比分别为21.1%、28.9%和49%。
5.2.4.2.7 其他考虑
5.2.4.2.7.1 多参数磁共振成像可重复性
尽管使用了PIRADSv2评分系统，mpMRI读取器间的可重复性充其量还是中等的水平，这限制了非专业放射科医生的广泛使用。然而，随着时间的推移，无论是在学术医院还是社区医院，mpMRI和MRI TBx的准确性都有了显著的提高，尤其是在使用病理相关性和反馈进行PIRADSv2评分和多学科会议之后。PIRADS评分（PIRADSv2.1）的更新版本最近已经发布，以提高读者的再现性，但尚未对其进行全面评估。现在预测定量方法和计算机辅助诊断系统是否能改善mpMRI所见病变的特征还为时过早。
5.2.4.2.7.2 靶向活检准确性和重复性
“MRI途径”未检测到的具有临床意义的PCa可因MRI失败（看不见癌症病灶或读者的误解）或靶向失败（MRI TBx漏检或样本不足）而漏检。对211例和116例单侧mpMRI病灶的回顾性研究中，仅靶向活检检出csPCa的73.5-85.5%（ISUP grade>2）；结合mr-TBx和系统性前列腺叶活检及MRI病灶，共检出96-96.4%的csPCa，而联合靶向和系统性肺叶活检仅检出81.6-92.7%的cspca。这种差异可能反映了靶向错误导致肿瘤取样不足。增加每个目标取芯的数量可以部分补偿制导的不精确性。在一项对479名患者进行的回顾性研究中，他们接受了磁共振TBx，每个目标区域有4针被顺序标记，前3针检测到95.1%的csPCa。在另外两项对330名和744名患者进行的回顾性研究中，每个目标区域最多5针，单针、三针取样策略和5针取样检测到的ISUP grade>2 PCa的63-75%和90-93%。这些百分比可能会受到病变大小和位置、前列腺体积或手术经验的影响，但还没有研究量化这些影响因素。
5.2.4.2.7.3 风险分层的作用
诊断试验的阴性预测值（NPV）随着疾病患病率的增加而降低.因此，文献中报道的用于mpMRI的显著NPV可能不适用于疾病风险较高的患者，评估csPCa的个体风险对于解释mpMRI结果至关重要。前列腺特异性抗原密度（PSAD）是csPCa风险模型中最强的预测因子之一，一些研究发现PSAD和PIRADS评分是csPCa活检的重要独立预测因子。在mpMRI阴性（PIRADS 1-2）的患者中，如果PSAD<0.15ng/mL/cc，在随后的SBx中发现csPCa的风险通常小于10%。相反，如果PSAD大于0.15-0.20 ng/mL/cc，则为27-40%（表5.2.4.2）
一些列线图已经被研发出来，将mpMRI的影像学发现和临床数据结合起来，作为预测随后活检结果的工具。这些列线图需要进一步验证，但在选择可能受益于系统性和/或MRI TBx的患者时，它们可能在适当的时候超出了当前风险计算器（例如ERSPC或PCPT）等预测因素。结合mpMRI结果和PCA3评分，PHI密度或Stockholm3血液测试结果也可能改善风险分层。
Retrosp.=回顾性；n=患者数量；SBx=系统性经直肠活检；TBx=靶向活检；TTP=经会阴模板活检；PSAD=PSA密度；ISUP=国际泌尿病理学会；MCCL=最大癌芯长度
5.2.4.3 活检前mpMRI的证据和实践考虑总结
磁共振成像靶向活检显著提高了ISUP分级>2级PCa的检出率。这种改进在重复活检中最为显著，系统活检的附加值微乎其微。对于那些系统活检仍具有较高附加值的初始患者，至少对于ISUP 2级癌症的检测，这种情况不太明显。磁共振成像靶向活检也比系统活检检测到的ISUP 1级癌症要少得多。
与系统活检相比，磁共振成像路径可以减少活检的数量，减少低级别PCa的检测，同时保持（甚至改善）csPCa的检测，因此很有吸引力。然而，mpMRI的发现必须根据csPCa的风险来解释。风险计算器或PSAD可以帮助识别在mpMRI阴性的情况下可以安全避免活检的患者。此外，如果没有mpMRI解释和MRI-TBx技术的标准化，“MR路径”可能导致大型（专家）中心以外的次优治疗。事实上，“MR路径”的局限性是mpMRI的中等可重复性和MRI-TBx缺乏标准化，以及没有评估MRI-TBx操作重复性的事实。这些注意事项也适用于系统活检程序。“磁共振路径”遗漏的csPCa的很大一部分可能是由于当前靶向方法的不精确性，可能需要为每个靶点取3到5针，以降低丢失或欠采样病变的风险，即使使用US/MR融合系统。
最后，必须强调的是，“MR路径”只在csPCa风险高到值得活检的患者中进行评估。根据家族史、临床和生化数据，没有前列腺活检指征的患者不得使用活检前mpMRI。由于其低特异性，mpMRI在非常低风险的患者中会导致假阳性结果和随后不必要的活检。
5.2.4.4 PCa检测影像指南
简要介绍 | 证据水平 |
系统活检是一种可接受的方法，在mpMRI不可用时。 | 3 |
对所有患者的建议 | 证据水平 | 强度等级 |
不要使用多参数磁共振成像（mpMRI）作为初始筛选工具。 | 3 | 强 |
遵守PI-RADS mpMRI采集和解释指南，并在多学科会议上评估mpMRI结果和病理反馈。 | 3 | 强 |
初次活检的患者建议 | 证据水平 | 强度等级 |
前列腺活检前进行mpMRI检查。 | 1a | 强 |
当mpMRI呈阳性（PI-RADS>3）时，结合靶向和系统活检。 | 2a | 强 |
当mpMRI为阴性（即PI-RADS<2）且临床上对前列腺癌的怀疑较低时，可省略基于与患者共同决策的活检。 | 2a | 弱 |
既往穿刺阴性的患者建议 | 证据水平 | 强度等级 |
前列腺活检前进行mpMRI检查。 | 1a | 强 |
当mpMRI呈阳性（即PI-RADS>3）时，仅进行靶向活检。 | 2a | 弱 |
当mpMRI为阴性（即PI-RADS<2）且临床怀疑前列腺癌较高时，根据与患者共享的决策进行系统活检。 | 2a | 强 |
5.2.5 重复活检
5.2.5.1 先前阴性活检后重复活检
重复活检的指征是：
PSA升高和/或持续升高（风险估计见表5.2.1）； 可疑的DRE，5-30%的PCa风险； 不典型的小腺泡增生（即怀疑癌症的不典型腺体），重复活检的31-40%的PCa风险； 广泛（多个活检部位.≥3）高级别前列腺上皮内瘤变（HGPIN），约30%的PCa风险； 紧邻高级别前列腺上皮内瘤变（即PINATYP）的少数非典型腺体，约50%的PCa风险； 导管内癌作为单独发现，相关高级别PCa风险>90%； 多参数MRI（mpMRI）阳性结果（见第5.2.4.2节）
5.2.5.1.1 重复活检人群的选择
选择具有较高PCa风险且先前活检阴性的男性进行重复活检的，可通过Progensa-PCA3和选择MDX-DRE尿液试验、血清4Kscore和PHI试验或基于组织的表观遗传学试验（ConfirmMDx）获得更多信息。PHI、Progensa PCA3和SelectMDX在决定是否对先前活检阴性的男性进行重复活检中的作用尚不确定，可能不具有成本效益。ConfirmMDx检验是基于前列腺癌病灶附近的良性前列腺组织显示出明显的表观遗传改变的概念。如果活检漏诊PCa，良性组织表观遗传改变的显示将提示癌的存在。ConfirmMDX检测前列腺组织中3个基因启动子区甲基化水平。一项多中心研究发现，当所有三个标记物都不存在甲基化时，NPV为88%，这意味着这些人可以避免重复活检。鉴于有限的可用数据以及mpMRI在肿瘤检测中的作用未被考虑在内，对于ConfirmMDX的常规应用，尤其是鉴于目前活检前mpMRI的使用，不能提出任何建议。
测试名称 | 测试材料 | 分子标记 | FDA批准 |
Progensa | DRE尿液 | lncRNA PCA3 | 是 |
SelectMDX | DRE尿液 | mRNA HOXC6, DLX1 | 否 |
PHI | 血清 | Total, free and p2PSA | 是 |
4k评分 | 血清/血浆 | Total, free, intact PSA, hK2 | 否 |
ConfirmMDX | 前列腺活检物 | Methylated APC, RASSF1 and GSTP1 | 否 |
在一个或两个活检部位分离的高级别前列腺上皮内瘤变（PIN）不再是重复活检的指征
5.2.5.2 饱和活检
通过饱和重复活检（>20针）检测到的PCa发生率为30-43%，取决于早期活检期间取样的穿刺数量。饱和活检可通过会阴技术进行，该技术可检测额外38%的前列腺癌。尿潴留率（10%）是一个缺点。
5.2.6 前列腺活检步骤
5.2.6.1 穿刺部位和针数
在基线活检中，如果没有进行mpMRI的先前成像，或者mpMRI没有显示任何可疑病变，则穿刺位置应为从顶点到基部的双侧，尽可能远的位于周围腺体的后部和侧面。应从DRE确定的可疑区域获取标本；TRUS上的可疑区域可作为额外活检的考虑因素。六分法不再被认为是足够的。对于大小约为30 cc的前列腺，建议至少进行8针系统活检。对于较大的前列腺，建议进行10到12针活检，其中大于12针的活检结果不具有明显的决定性。
当mpMRI显示可疑病变时，可通过认知引导、US/MR融合软件或直接引导获得MR TBx。目前的文献并没有显示出一种技术明显优于另一种技术。每个病灶至少取3针（见第5.2.4.2.7.2节）。
5.2.6.2 活检前抗生素的使用
建议口服或静脉注射抗生素。对于经直肠活检，喹诺酮类药物是首选药物，环丙沙星优于氧氟沙星。抗生素预防显示活组织检查后尿路感染明显减少。与单剂量预防相比，3天的抗生素预防方案没有任何益处]。喹诺酮类药物耐药性的增加与活检后严重感染的增加有关。挪威注册数据显示，近年来TMP-SMX和环丙沙星的抗生素耐药性增加，30天死亡率增加。喹诺酮类药物耐药的危险因素包括以前的TRUS活检、目前的留置导管，以及任何一种：泌尿生殖道感染、国际旅行或在过去6个月内入院。为了减少由于对喹诺酮类药物耐药的直肠菌群而导致严重感染的风险，有这些风险因素的患者应在直肠拭子培养之前进行直肠活检，或进行有针对性的抗生素预防。可考虑使用聚维酮碘进行直肠消毒。对于避免直肠菌群的经会阴活检，单次静脉注射头孢唑啉就足够了。2017年的一项系统回顾发现，经直肠和经会阴活检在感染方面没有显著差异，而包括7项比较研究在内的最新荟萃分析显示，经会阴活检与经直肠活检相比，在两倍患者中，经会阴活检后发热风险的RR为0.26（0.14-0.48）。
5.2.6.3 活检前局部麻醉
建议超声引导下前列腺周围阻滞。药物注射部位是顶部的还是底部的并不重要。直肠内局部麻醉滴注低于前列腺周围浸润。局部麻醉也可以有效地用于mpMRI靶向经会阴活检。病人置于截石位。布比卡因被注射到会阴皮肤和皮下组织，两分钟后被前列腺周围阻滞。对经会阴与经直肠活检进行比较的3项研究中疼痛的系统评价发现，经会阴入路显著增加了患者疼痛（RR:1.83[1.27-2.65]）。在随机比较中，前列腺周围麻醉和阴部阻滞麻醉相结合，与仅前列腺周围麻醉相比，经会阴活检时疼痛减轻。然后，在局部浸润麻醉下，通过近距离放射治疗网格或徒手针头引导装置进行靶向活检。
5.2.6.4 并发症
TRUS活检并发症见表5.2.3。最初报告的严重术后感染病例不到1%，但由于抗生素耐药而增加。小剂量阿司匹林不再是绝对的禁忌症。一项系统的回顾发现，与TRUS活检相比，经会阴的感染率更高，其血尿、血精和尿潴留的发生率相似。对13项研究中4280名男性经会阴活检与经会阴活检随机进行的荟萃分析发现，并发症发生率没有显著差异。经会阴入路需要更多（局部）麻醉。
并发症 | 发生率 |
血精 | 37.4% |
血尿>1天 | 14.5% |
直肠出血<2天 | 2.2% |
前列腺炎 | 1.0% |
高热 | 0.8% |
附睾炎 | 0.7% |
直肠出血>2天＋/－外科干预 | 0.7% |
尿潴留 | 0.2 |
其它需要住院的并发症 | 0.3% |
5.2.6.5 精囊活检
精囊（分期）活检的诊断不明确。当PSA>15ng/mL时，肿瘤受累的几率为20-25%。精囊分期活检只有在对治疗有决定性影响时才有用，如排除根治性肿瘤切除或潜在的后续放射治疗（RT）。与mpMRI相比，其附加值值得怀疑。
5.2.6.6 移行区活检
移行区活检的检出率较低，应限于重复活检。
5.2.7 前列腺穿刺活检的病理学
5.2.7.1 标本处理
不同部位的前列腺活检标本是分开进行的。在处理之前，记录标本的数量和长度。活检组织长度与PCa检出率显著相关。为了达到最佳的扁平化和对齐，每个标本盒最多应嵌入三个标本，并使用海绵或纸张保持标本拉伸和平坦。为了优化对小病灶的检测，石蜡块应在三个水平切割，并对未染色的切片进行干预，以进行免疫组化。
5.2.7.2 PCa的显微镜检查和报告
诊断基于组织学。诊断标准包括癌症的病理学特征、有利于癌症的主要和次要特征以及非癌特征。如果发现可疑病变，应考虑辅助染色和附加（较深）切片。诊断不确定性通过部门内或外部咨询解决。表5.2.7.1列出了报告前列腺活检的推荐术语。
术语 | 强度等级 |
良性/阴性的恶性肿瘤；如果合适，包括描述 | 强 |
活动性炎症 | |
肉芽肿性炎症 | |
高级前列腺上皮内瘤变（PIN） | |
高级前列腺上皮内瘤变，腺体不典型，疑为腺癌（PINATYP） | |
非典型腺体病灶/怀疑腺癌/非典型小腺泡增生，怀疑癌 | |
腺癌 | |
导管内癌 |
每个活检部位应单独报告，包括其位置（根据取样部位）和组织病理学结果，包括组织学类型和ISUP 2014级。还应报告包括所有活检的总的ISUP等级（见第4.2节）。总ISUP等级包括所有的病理阳性的肿瘤，通过估计每个Gleason评分的总范围。例如，如果三个活检部位完全由Gleason 3级和一个穿刺部位是Gleason 4级组成，则总ISUP等级将是2（即GS 7[3＋4]）或3（即GS 7[4＋3]），这取决于Gleason 3级的范围是否超过Gleason 4级，而较差的等级将是ISUP4级（即。GS 8[4＋4]）。最近的研究表明，总的ISUP分级在预测前列腺切除术ISUP分级和生物化学复发（BCR）方面有一定优势。
导管内癌、淋巴浸润（LVI）和前列腺外扩张（EPE）都如果确定必须报告。最近，在活检中，PCa和导管内癌的扩张性筛状模式被确定为转移性疾病的独立预测因子和PCa特异性生存率。
在RP标本中，癌阳性的比例以及每个活检穿刺标本的肿瘤累及程度与ISUP分级、肿瘤体积、手术边缘和病理分期相关，并预测BCR、前列腺切除术后进展和RT失败。这些参数包含在列线图中，用于预测RP和RT失败后的病理分期和精囊浸润。因此，病理报告应同时提供癌核阳性的比例和每个癌核受累的程度。活检中肿瘤的长度（mm）和百分比具有相同的预后影像。
在ISUP 1级主动观察的患者中单个标本超过50%的腺癌被视为停止观察立即治疗的临界值。
不含腺体组织的前列腺活检应报告为诊断不恰当。必须报告的前列腺癌活检阳性元素有：
癌类型； 原发性和继发性/最差Gleason分级（每个活检部位和全局）； 高级别癌百分比（全局）； 癌范围（单位mm或百分比）（至少每个活检部位）； 如果存在：EPE，精囊浸润，LVI，导管内癌/筛网样癌，神经周围浸润； ISUP等级（总的）。
5.2.7.3 基于组织标本的预后生物标志物检测
在全面的文献回顾和几次小组讨论之后，ASCO-EAU-AUA多学科专家小组就使用基于组织的PCa生物标记提出了建议。这些建议仅限于5种商用测试（OnType Dx、Prolaris、Decripher、Decripher PORTOS和ProMark），这些测试在大型回顾性研究中得到广泛验证，并有证据表明它们的测试结果实际上可能影响临床决策。
所选的商业测试显著提高了临床多变量模型的预后准确性，以确定哪些男性将受益于AS，哪些具有临床意义的PCa需要治疗，并指导RP后的患者管理，一些研究表明，组织生物标记物试验和核磁共振检查结果独立地提高了AS环境下临床意义重大癌症的检测，但仍不清楚哪些男性会从这两种试验中受益。由于使用这些商业上可获得的试验对肿瘤结果的长期影响仍未得到证实，而且在很大程度上缺乏前瞻性试验，小组得出结论，不应定期提供这些试验，但仅限于试验结果提供临床可操作信息的患者亚群，例如，有利于中危PCa的男性，他们可能选择as或有不利中危PCa的男性，以决定激素治疗（HT）的强化治疗。
5.2.7.4 根治性前列腺切除标本的组织病理学
5.2.7.4.1 前列腺癌根治术标本的处理
RP标本的组织病理学检查描述了PCa的病理分期、组织病理类型、分级及手术切缘。建议RP标本全部包埋，以评估肿瘤的位置、多灶性和异质性。考虑到成本效益，也可以考虑部分包埋，尤其是对于大于60g的前列腺。最广泛接受的方法包括完全包埋前列腺后部，以及一个单一的左前和右前中部部分。与全包埋法相比，部分包埋法检测到98%的PCa，ISUP评分≥2，96%的病例分期准确。
在实验室接收到整个RP样本时，用墨水涂抹，以显示手术边缘。试样在缓冲福尔马林中浸泡至少24小时，最好在切片前固定。注射福尔马林可增强固定，24小时后可提供更均匀的固定和切片。固定后，移除顶端和底部（膀胱颈）并切割成（准）矢状或放射状截面；不建议使用剃须法。其余的标本在垂直于尿道长轴的3-4毫米横切面上切割。所得的组织切片可作为整体支架或在象限切片后嵌入和加工。整个坐骑提供更好的地形可视化，更快的组织病理学检查和更好的相关性与术前成像，虽然他们更耗时，需要专家处理。对于常规剖切，整体切片的优势不明显。
5.2.7.4.1.1 前列腺切除标本处理指南
建议 | 证据水平 | 强度等级 |
通过常规（象限）或整体切割，确保完全包埋。 | 3 | 强 |
切割前在整个表面涂上油墨，以评估手术边缘。 | 3 | 强 |
分别检查尖端和基部，用圆锥法进行矢状或径向切片。 | 3 | 强 |
5.2.7.4.2 根治性前列腺切除标本报告
病理报告提供了与临床决策相关的预后特征的基本信息（表5.2.7.1）。由于要为每个RP样本提供复杂的信息，建议使用概要（-like）或检查表报告（表5.2.7.2）。概要报告显示更透明和完整的病理报告。
病理组织学类型：95%以上的PCa为常规（腺泡）腺癌 |
根据ISUP等级进行分级（如果经过治疗出现了改变，则不适用）。 |
导管内癌的存在 |
肿瘤（亚）分期与手术切缘状态：EPE的位置和范围、膀胱颈侵犯的存在、EPE或精囊侵犯、手术切缘阳性的位置和范围。 |
可提供有关多灶性、优势肿瘤的直径/体积和区域位置的附加信息。 |
表5.2.7.2：示例清单：前列腺切除标本报告
组织病理类型 |
癌的类型，如常规腺泡或导管癌 |
组织学分级 |
主要和次要的GS评分 第三级的Gs评分（如果适用） 总的ISUP分级 GS5或4的占比 |
肿瘤定量（可选） 受累及的前列腺百分比 肿瘤内可触及的结节体积和大小 |
病理分期（pTNM） 如果存在前列腺外扩张： 区域淋巴结，如果适用： |
切缘 如果切缘有肿瘤 详细说明部位 |
其它 |
淋巴血管/血管侵犯 可触及肿瘤的位置 导管内癌/筛状结构的存在 |
5.2.7.4.3 前列腺切除标本的ISUP等级
使用（ISUP 2014改良）Gleason系统对传统前列腺癌进行分级是临床行为和治疗反应的最强预后因素。ISUP等级包含在列线图中，列线图预测前列腺切除术后的疾病特异性生存率（DSS）。
ISUP等级是基于最主要和第二最主要（就数量而言）GS的总和。ISUP 1级为任何GS<6级（包括<5%的Gleason 4级）。ISUP 2级和3级代表由Gleason 3级和4级成分构成的癌，当50%或以上的癌为Gleason 3级时，ISUP 2级；当4级成分代表50%以上的癌时，ISUP 3级。ISUP 4级主要由Gleason 4级组成，ISUP 5级由Gleason 4级和5级或仅Gleason 5级组成。对于多发肿瘤，给出了一个整体ISUP分级，但也应提到ISUP分级较高的单独肿瘤病灶。GS5级，尤其是当体积占比超过PCa容积>5%时，是BCR的不利预后指标。除了总的ISUP等级外，还应报告第三级GS等级及其在癌症体积中的大致比例（见第4.2节）。
5.2.7.4.4 前列腺外侵的定义（EPE）
前列腺外侵被定义为癌与前列腺周围脂肪组织混合，或超出前列腺边界的组织（如神经血管束、前列腺前方）。显微镜下膀胱颈侵犯被认为是EPE。报告EPE的位置和范围是有用的，因为后者与复发风险有关。
目前还没有国际公认的局部、整体、显微镜下或广泛的EPE的定义。一些人将局部显微镜下描述为几个腺体或侵犯不超过一个显微镜下的高倍镜视野，而另一些人则以毫米为单位测量侵犯范围的深度。
在前列腺的顶端，肿瘤与骨骼肌混合存在不构成EPE。在膀胱颈，平滑肌纤维的显微侵犯并不等同于膀胱壁侵犯，即不等同于pT4，因为它对PCa复发没有独立的预后意义，应记录为EPE（pT3a）。膀胱颈的阳性边缘应报告为有阳性边缘的EPE（pT3a），而不是pT4。
pT4期仅在肿瘤侵犯膀胱肌壁时确定。
5.2.7.4.5 PCa体积
RP标本中PCa体积的独立预测值尚未确定。然而，传统上用0.5ml的临界值来区分有无临床意义的癌症。前列腺影像的改进使术前测量肿瘤体积更加精确。建议至少评估主要肿瘤结节的直径/体积，或粗略评估癌组织百分比。
5.2.7.4.6 手术切缘
手术切缘是BCR的独立危险因素。如果肿瘤细胞与标本表面的墨水接触，则边缘状态为阳性。如果肿瘤细胞靠近墨汁表面或组织表面缺乏墨迹，则边缘状态为阴性。在人为挤压严重的标本样本中，可能无法确定切缘是否受侵犯。
手术切缘与病理分期不同，阳性切缘不是EPE的证据。没有足够的证据表面切缘范围与复发风险之间的关系。然而，切缘阳性的多灶性和范围必须标明，例如累及的mm的线性范围：病灶<1mm或侵犯超过>1mm，或切缘阳性累及的数量。阳性切缘的GS评分与预后结相关，应报告。
5.2.8 前列腺癌临床诊断指南
建议 | 证据水平 | 强度等级 |
在抗炎治疗后进行经直肠前列腺穿刺活检。 | 1b | 强 |
前列腺周围浸润局部麻醉用于前列腺穿刺活检。 | 1a | 强 |
由于检测率低，在初次活检时不在非肿瘤侵犯的移行区取样。 | 2b | 弱 |
确保不同部位的前列腺穿刺标本分别送检和病理报告。 | 3 | 强 |
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编译：吴荣华（重庆市新桥医院泌尿外科中心）