【EAU2020】诊断与临床分期 | 前列腺癌指南（四）

5.3 诊断与临床分期

PCa的严重程度由DRE和PSA评估，可辅以mpMRI、骨扫描和CT。

5.3.1 T分期

风险表中使用的临床T分期仅指DRE结果。到目前为止，局部分期的影像学和活检结果还不属于危险分层的一部分。

5.3.1.1 TRUS

经直肠超声在预测器官局限性疾病方面并不比DRE更准确，部分单中心报道了用3d和多普勒超声在局部分期上的优势，但缺乏大样本验证。

5.3.1.2 mpMRI

T2加权成像仍是mpMRI局部分期最有效的方法。在1.5T时，mpMRI对T3分期有较好的特异性，但敏感性较低。综合分析EPE、SVI和整个T3期的数据显示，敏感性和特异性分别为0.57（95%CI:0.49-0.64）和0.91（95%CI:0.88-0.93）、0.58（95%CI:0.47-0.68）和0.96（95%CI:0.95-0.97）和0.61（95%CI:0.54-0.67）和0.88（95%CI:0.85-0.91）。多参数磁共振成像不能检测到微观EPE。其敏感性随前列腺周围脂肪扩张半径的增大而增大。在一项研究中，当侵犯范围从<1mm增加到>3mm时，EPE检测率从14%增加到100%。在另一项研究中，mpMRI检测pT3分期的敏感性、特异性和准确性分别为40%、95%和76%，对于局灶性（即显微镜下）EPE为62%。

除了T2加权成像外，使用高场强（3T）或功能成像可提高EPE或SVI检测的灵敏度，但是读片者的经验仍然是最重要的，读片者之间的共识也很重要，kappa值从0.41到0.68不等。多参数磁共振成像虽然不适合于局部分期，但结合临床资料对病理分期有帮助。其他由MRI测量的参数，如肿瘤体积或肿瘤与包膜的周径长度或通过MRI TBx获得的ISUP分级，可以进一步改善局部分期。

鉴于mpMRI对局灶性（显微镜下）EPE的敏感性较低，不推荐用于低风险患者的局部分期。然而，mpMRI对于制定治疗计划有帮助。

5.3.2 N-分期

5.3.2.1 CT和MRI

腹部CT和T1-T2加权MRI通过淋巴结直径和形态间接评估淋巴结侵犯。然而，非转移性淋巴结的大小变化很大，可能与会重叠覆盖淋巴结转移。通常，骨盆内最短径>8毫米，骨盆外最短径>10毫米的淋巴结被认为是恶性可能。降低这些阈值可以提高灵敏度，但会降低特异性。因此，理想的尺寸阈值仍然不清楚。计算机断层扫描和磁共振成像的灵敏度低于40%。在4264例患者中，654例（15.3%）在淋巴结清扫时有淋巴结阳性，只有105例（2.5%）CT阳性。在1091例接受盆腔淋巴结清扫术的多中心数据库中，CT的敏感性和特异性分别为8.8%和98%。ISUP分级<4 、PSA<20ng/mL或局限性病变患者CT对微小淋巴结浸润的检出率<1%。

磁共振弥散加权成像可以检测到正常大小的淋巴结转移，但负弥散加权成像不能排除淋巴结转移的存在

5.3.2.2 胆碱PET/CT

在609例患者的荟萃分析中，胆碱PET/CT对盆腔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为62%（95%CI:51-66%）和92%（95%CI:89-94%）。在一项对75名有中度淋巴结受累风险（10-35%）的患者进行的前瞻性试验中，基于区域分析的敏感性仅为8.2%，基于患者分析的敏感性为18.9%，比例较低不具有临床价值。胆碱PET/CT在高危患者中的敏感性增加到50%，在极高危患者中的敏感性增加到71%，两组都进行了增强CT检查。然而，胆碱PET/CT和弥散加权MRI的结果存在矛盾，PET/CT的灵敏度比弥散加权MRI高，相似或低。

5.3.2.3 基于前列腺特异性膜抗原的PET/CT

68Ga或18F标记的前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET/CT）因其具有良好的对比噪声比，从而提高了病变的可检测性而得到越来越多的应用。它也是引人关注的地方，因为前列腺特异性膜抗原对前列腺组织也有特异性，即使PSMA在其他非前列腺恶性肿瘤、结节病或良性骨疾病中的表达可能导致偶然的假阳性结果。

最近对PSMA-PET/CT的评估显示了对LN的敏感性，也表明这种方式可能影响临床决策。在对37篇文章的荟萃分析中，采用组织学相关作为参考标准，对13例PCa患者在明确治疗前进行了亚组分析。导出了PSMA-PET显像对原发分期的预测能力的有5例。在每一个LN分析中，共有敏感性和特异性分别为75%和99%。在每名患者的分析中，共有敏感性和特异性分别为77%和97%（325）。另一个前瞻性的，多中心验证68Ga PSMA PET/CT对新诊断的PCa和阴性骨扫描结果最近发表。在103例术前转移性LNs风险增加的患者中，97例进行了eLNDs检查，41例患者（42.3%）中发现85枚LN转移。17例患者正电子发射断层扫描阳性，其敏感性和特异性分别为41.5%（95%CI:26.7-57.8）和90.9%（95%CI:79.3-96.6）。有12.6%的患者治疗方式有所改变。

前列腺特异性抗原可能是PSMA-PET扫描阳性的预测因子。然而，在荟萃分析的初级分期队列中，只有4项研究报告了基于PSA值的PSMA-PET阳性，没有给予阳性结果值。示踪剂的摄取也受ISUP等级和PSA水平的影响。在90例原发性PCa患者中，ISUP分级在1到3之间的肿瘤显示出明显低于ISUP分级大于4的肿瘤的示踪剂摄取。同样，PSA水平>10ng/mL的患者比PSA水平<10ng/mL的患者表现出更高的摄取量。

最近，在系统回顾和荟萃分析中，对PSMA PET/CT和mpMRI进行了比较，包括13项研究（n=1597）。68Ga-对中、高危PCa术前LN转移有较高的敏感性和可比的特异性。68Ga-PSMA-PET的联合敏感性和特异性分别为0.65（95%CI:0.49-0.79）和0.94（95%CI:0.88-0.97），MRI的相应值分别为0.41（95%CI:0.26-0.57）和0.92（95%CI:0.86-0.95）。68Ga-PSMA-PET是一种更有效、更合适的术前预测LN转移的影像学方法，如对称受者操作特性（SROC）曲线下面积所示。另一项前瞻性试验报告，与mpMRI相比，PSMA PET/CT对36例高危PCa患者的淋巴结分期具有更高的敏感性。因此，PSMA-PET/CT较mpMRI、腹部增强CT或胆碱PET/CT对LN转移有更高的敏感性，然而，小的淋巴结转移，在PET的空间分辨率（~5mm），仍有可能被忽略。

5.3.3 M分期

5.3.3.1 骨扫描

99mTc骨扫描是目前评价PCa骨转移最常用的方法。最近的荟萃分析显示，患者水平的敏感性和特异性分别为79%（95%CI:73-83%）和82%（95%CI:78-85%），病变水平的敏感性和特异性分别为59%（95%CI:55-63%）和75%（95%CI:71-79%）。骨扫描诊断率受PSA水平、临床分期和肿瘤分级的显著影响，这三个因素是853名患者骨扫描阳性率的唯一独立预测因素。23个不同系列中，PSA水平<10ng/mL的患者骨扫描阳性率平均为2.3%，PSA水平介于10.1~19.9ng/mL的患者骨扫描阳性率平均为5.3%，PSA水平在20.0~49.9ng/mL的患者骨扫描阳性率平均为16.2%，其中局限于前列腺器官内的癌症患者骨扫描阳性率为6.4%，局晚患者骨扫描阳性率为49.5%。ISUP 2级和>3级的检出率分别为5.6%和29.9%。在两项研究中，主要的GS4被发现是骨扫描阳性的一个重要预测因子。

有症状的患者应进行骨扫描，与PSA水平、ISUP分级或临床分期无关。

5.3.3.2 氟PET和PET/CT、胆碱PET/CT和MRI

18F氟化钠（18F NaF）PET或PET/CT显示出与骨扫描相似的特异性和显著的敏感性。然而，与胆碱PET/CT不同，18F-NaF-PET不能检测到LN转移，与骨扫描相比成本效益更低。最近的一篇文章指出，18F-NaF-PET对新诊断的PCa和阴性骨显像结果的患者没有骨显像的其它价值。目前尚不清楚胆碱PET/CT是否比骨扫描更敏感，但它具有更高的特异性，不确定的骨损伤更少。

扩散加权全身和轴位MRI在检测高危PCa骨转移方面比骨扫描和靶向常规x线更为敏感。全身磁共振成像也比骨扫描、靶向造影和腹盆部CT更敏感和特异。荟萃分析发现，MRI比胆碱PET/CT和骨扫描更敏感地检测每个患者的骨转移，尽管胆碱PET/CT具有最高的特异性。

值得注意的是，胆碱PET/CT和弥散加权MRI也可以检测内脏转移瘤。

骨扫描和18F-NaF-PET/CT只评估骨转移。

5.3.3.3 基于前列腺特异性膜抗原的PET/CT

越来越多的证据表明68Ga-PSMA-PET/CT在初始分期中的作用。最近的一项系统回顾包括12项研究，共有322名患者报告了敏感性的显著变化（每个病灶分析的中位敏感性为33-99%，每个患者分析的中位敏感性为33-92%，66-91%），特异性（每个病灶82-100%），每名患者67-99%，大多数研究表明，与常规成像方式（骨扫描和CT）相比，检测率有所提高。表5.3.1报告了5项研究的数据，包括组织病理学相关内容。