【EAU2020】延迟治疗及根治性前列腺切除术 | 前列腺癌指南（六）

CSS =肿瘤特异性生存率；FU =随访时间；mo=月；PSA=前列腺特异性抗原；yr=年

6.1.2.2 术前准备

6.1.2.2.1 术前病人教育

与任何手术前一样，RP前必须接受适当的教育并征得患者同意。RP后，围手术期教育已证明可提高患者的长期满意度。使用标准的口头和书面教育材料，如使用交互式多媒体工具和术前患者特定的3D打印前列腺模型，已被证明可提高患者的理解和满意度，应考虑优化以患者为中心的治疗措施。

尽管许多接受RP治疗的患者会再次出现尿失禁，但术后早期暂时性尿失禁很常见，虽然这会降低生活质量。对于术前盆底运动（PFE）有无生物反馈的目的是减少术后早期尿失禁。对RP-PFE治疗术后尿失禁效果的系统回顾和荟萃分析显示，术后3个月尿失禁率显著改善，OR值为0.64（p=0.005），但1个月或6个月尿失禁率无明显改善。虽然术前PFE可能会带来一些好处，但是经过分析发现由于PFE治疗方案的多样性和对尿失禁定义缺乏共识，导致该治疗方案的临床运用受阻。

预防性抗生素的使用是必须的；然而在RP之前使用抗生素没有高水平的证据可以推荐特定的抗生素种类（见EAU泌尿系统感染指南）。此外，由于全球范围内细菌病原体的敏感性和抗生素的可用性各不相同，任何预防性抗生素的使用都应遵守当地的指导方针。

6.1.2.3 外科技术

前列腺切除术可以通过开放式、腹腔镜或机器人辅助（RARP）方法进行。最早的开放技术是Young在1904年首先报道的通过会阴途径进行的，但是该技术对骨盆的淋巴清扫困难。如果经会阴途径需要淋巴结切除，则必须通过单独的开放性耻骨后（RRP）或腹腔镜手术来完成。开放性耻骨后入路在1982年由Walsh在解剖（DVC）上描述了之后得以推广，使其能够早期开展，并进行双侧神经保留。其后经会阴途径逐步减少，并最终在1997年报道了首例耻骨后经腹腹腔镜前列腺癌根治术。最初的9例患者平均手术时间长达9.4小时，表明该技术在技术实施和人体工程学方面存在显著困难。最近，在2002年Binder采用了达芬奇外科系统（da Vinci Surgical System进行前列腺癌根治术。这项技术结合了腹腔镜的微创优势，提高了外科医生的手术舒适度和降低了膀胱尿道吻合重建的技术难度，目前已成为首选的微创治疗方式。

在一项随机的三期实验中，与开放性RP相比，RARP可减少住院时间和失血量，但不影响早期（12周）功能恢复或肿瘤结果。经24个月随访的最新分析显示，两种方法的功能恢复结果没有任何显著差异。手术经验的增加降低了RP的并发症率，提高了癌症的治愈率。对于手术量大的外科医生来说，从较低的手术切缘阳性率可以看出经验增加和对手术细节的关注可以改善RP的癌症控制。目前还缺乏对这些不同手术方式的一个比较长期结果。非随机对照实验的首次系统回顾和荟萃分析表明，与腹腔镜前列腺切除术（LRP）相比，尽管在方法上存在相当大的不确定性，但RARP具有较低的围手术期发病率和降低手术切缘阳性风险的优势。在12个月时，没有证据表明尿失禁存在差异，也没有足够的证据表明癌症相关、患者依从性或勃起功能障碍（ED）方面具有差异性。另一个系统的回顾和荟萃分析包括两个比较RARP和LRP的小RCT。结果提示RARP组勃起功能恢复率（RR:1.51；95%CI:1.19-1.92）和尿控恢复率（RR:1.14；95%CI:1.04-1.24）较高。然而，最近Cochrane的一项比较RARP或LRP与开放手术的两个随机对照实验，发现在肿瘤控制、排尿功能和性功能的比较中没有显著差异，尽管RARP和LRP都比开放RP在住院时间和输血率方面有统计学上的显著改善。因此，目前还有没有哪一种手术方式比其它方式更优。

 前列腺切除术后的手术效果既取决于外科医生也取决于医院规模。尽管世界范围内对医院规模有各种标准，但对于能够开展前列腺癌根治术的医院规模无明确具体下限要求。

6.1.2.3.1 机器人前入路与Retzius间隙的解剖

机器人辅助的RP通常是通过前入路进行的，首先游离膀胱，暴露Retzius的间隙。然而，最近两个RCT显示后入路方式的术后早期症状改善更好（保留Retzius-sparing-RS-RARP）。

Galfano等首次于2010年报道RS-RARP。该术式从道格拉斯窝的后部开始解剖，首先解剖精囊，然后解剖前列腺的后方。所有的前支撑结构都被保留，这是对改善术后早期尿控假设机制的有力证明。因此保留Retzius间隙的RARP与开放的经会阴入路的RP具有相同的潜在优势，但不会破坏会阴部的肌肉组织。

两项单一的外科随机对照实验比较了RS-RARP与传统前入路RARP在低至中度PCa患者术后控尿能力的影响。Daella等人在每天0-1片尿布的120名患者中发现RS-RARP组术后1周的控制率为71%，而对照组为48%（p=0.01）。RS-RARP组阳性切缘率较高（25%对13%），但无统计学意义（p=0.1）。Asimakopoulos等人研究了102名患者，更严格地评估了拔除尿管后未使用尿垫的情况。RS-RARP组术后51%的患者在拔管后能够控尿，而标准组为21%（p=0.001）。RS-RARP组的阳性切缘率再次升高（28%对10%），但这主要是因为RS-RARP组pT3的比率较高（44%对23%）。

在这些结果能够在多中心大样本证实之前，推荐RS-RARP比传统的前入路具有优势为时尚早，而且，目前还没有高水平的证据表明在高危患者人群中RS-RARP可能会提高pT3的阳性切缘率。此外，RS-RARP在各种复杂情况下可能更具技术挑战性，如尖部肿瘤、TURP术后、大腺体或中叶突出明显的患者。

6.1.2.3.2 盆腔淋巴结清扫

最近的一项系统回顾表明，在RP术中进行PLND不能改善肿瘤预后，包括生存率。然而，一般认为eLND为分期和预后提供了重要的信息，这是目前任何其他可用的方法所不能比拟的。可以使用术前工具来进行阳性LNs的个体风险评估。另一项系统回顾和荟萃分析发现，在预测LN侵袭方面Briganti、Partin和Memorial Sloan-Kettering癌症中心（MSKCC）的列线图的诊断准确率相似。然而只有极少数的基于eLND的预测方式能够通过外部验证。淋巴结转移的风险超过5%（Briganti列线图或Roach公式已被证明几乎与列线图同样有效）是需要进行扩大淋巴结清扫的一个指征。扩大的LND包括切除髂外动静脉上、闭孔窝内、髂内动脉的内侧和外侧的淋巴结。有了这个预测方式，94%的患者可以正确分期。

6.1.2.3.3 前哨淋巴结活检分析

前哨淋巴结活检（SNB）是基于前哨淋巴结是肿瘤细胞转移侵犯的第一站这个基本原理。因此，淋巴结为阴性时可以避免ePLND。在技术层面来说SNB存在异质性和差异性（例如，是否存在最佳的示踪剂），但多学科协作试图努力将SNB相关技术的定义、阈值和策略标准化。

前列腺内注射吲哚青绿（ICG）可在淋巴结切除术中可视化前列腺相关的LNs。在随机对照实验中，Harke等人在接受ICG引导的LN切除术的患者中发现了更多含有癌灶的LNs，但在22.9个月的随访中BCR没有差异。一项系统回顾显示，SNB检测男性eLND转移的敏感性为95.2%，NPV为98.0%。然而，仍然没有足够的证据支持SNB对肿瘤有效的淋巴结分期。因此前哨淋巴结活检仍然被认为是一种实验性的淋巴结分期方法。

6.1.2.3.4 前列腺前脂肪垫剥离及组织学分析

几个多中心和大的单中心序列显示，在骨盆筋膜内前列腺前方脂肪垫（PAFP）内存在淋巴组织。在5.5-10.6%的病例中存在这种淋巴组织，在高达1.3%的中高危病例中含有转移性淋巴结。

淋巴结阳性时，PAFP往往是LN转移的唯一部位。因此，PAFP是一种罕见但公认的转移途径。与PLND不同的是，PAFP的去除并没有导致其它的并发症。由于暴露于骨盆内筋膜，PAFP总是在RP切除时一并切除，并应根据所有切除的组织进行组织学分析。

6.1.2.3.5 背深静脉复合体的处理

自从Walsh和Donker在20世纪80年代从解剖学上描述开放性RP以来，各种控制DVC出血的方法被提出来在临床使用。在开放手术中，在离断DVC前结扎DVC，失血和输血率显著降低。然而，由于DVC靠近前列腺尖端和尿道括约肌纤维，人们担心预先结扎DVC会影响前列腺尖端的切缘阳性和尿失禁的恢复。在机器人辅助腹腔镜技术中，由于气腹压力的增加，无论是否结扎DVC，没有发现失血量有显著差异。在另一项研究中，DVC结扎前后的平均失血量在统计学上显著减少（184 vs.176 mL，p=0.033），但这是否具有临床意义仍有待商榷。DVC未结扎组的尖端切缘阳性率无显著性差异，但后一项研究显示术后5个月早期尿控恢复有差异（61%对40%，p<0.01）。

DVC的结扎可以用标准缝线或血管吻合器进行。一项研究发现，当使用吻合器时，显著减少了失血量（494毫升对288毫升），改善了尖端部位的前列腺切缘状态（13%对2%）。

考虑到结果上的差异并不明显，外科医生选择在切除前结扎还是不结扎，或者是否使用缝线或吻合器，将取决于他们对现有技术和设备的熟悉程度。

6.1.2.3.6 神经保留手术

在前列腺切除术中，保留盆丛副交感神经分支的神经血管束可保留勃起功能。

尽管年龄和术前功能可能仍然是术后勃起功能最重要的预测因素，但保留神经也与改善控尿有关，因此对于勃起功能差的男性更为相关。与控尿有关的主要原因可能是神经保留手术中使用的解剖技术，而不是神经束本身的保护。

手术可以在筋膜外、筋膜间和筋膜内的解剖平面进行，越在双侧靠近前列腺进行，（早期）功能效果越好。此外，许多不同的技术研发开展出来，如逆行切除和顺行切除，以及神经血管束的冷兵器处理和无损伤牵引。根据肿瘤的位置、大小和患者的选择，保留神经并不影响肿瘤的控制。

6.1.2.3.7 前列腺癌根治术中淋巴结阳性的处理

尽管没有明确的随机对照实验数据支撑，但通过比较pN+患者的生存率（淋巴结阳性的定义为RP后病理检查明确为淋巴结转移）的前瞻性队列研究的数据，在淋巴结阳性的病例中，RP可能比没有进行RP的患者有生存优势。因此，对于可疑LNs是否行清扫目前尚不明确。

6.1.2.3.8 精囊切除

PCa更具侵袭性的浸润方式可直接扩散到精囊（SVs）。从肿瘤外科治疗角度看，传统上SVs需要与前列腺标本一起完整切除。但在部分患者中对SVs的仔细解剖是可以避免切除的。此外部分神经穿过SV尖端， 因此不加选择地切除SV可能导致ED。然而，RCT比较保留神经的RP中保留与不保留SV的RP在切缘、PSA复发、尿控或勃起功能方面没有差异。另一项连续的有71例的RP的研究表明，SVs远端1厘米的范围都没有癌细胞，即使有12名SV浸润的患者也没有发现癌细胞。因此在低风险的患者中，可以考虑保留SV尖端。

6.1.2.3.9 膀胱尿道吻合术

前列腺切除后，膀胱颈需要与膜部尿道吻合。目的是建立一个对合整齐、水密、无张力、无狭窄的吻合口，保持括约肌内在机制的完整性。根据直接或间接的方法、缝合线的类型（即倒刺缝合线与无刺缝合线/单针缝合线）以及缝合技术的变化，已经描述了几种方法（例如连续缝合与间断缝合，或单针缝合与双针缝合）。膀胱尿道直接吻合术是一种将膀胱颈与膜部尿道进行端对端的粘膜间吻合术，采用6针连续环形缝合，已成为开放尿道成形术的标准重建方法。

腹腔镜和机器人辅助技术的发展促进了新的缝合技术的产生。系统回顾和荟萃分析比较了机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）中膀胱尿道吻合术的单向倒刺缝合与传统非倒刺缝合。回顾性研究包括3项随机对照实验，发现采用单向倒刺缝合技术可显著缩短吻合时间、手术时间和后重建时间，但术后漏尿率、尿管留置时间和控尿率无差异。然而，由于数据质量相对较低，无法得出明确结论。在缝合技术方面，系统回顾和荟萃分析比较了RP期间膀胱尿道吻合术的连续缝合和间断缝合。研究仅包括一个RCT，只有60名患者。尽管回顾发现，在插管时间、吻合时间和尿外渗率方面，连续缝合比间断缝合稍有优势，但总体证据质量较低，没有给出明确的建议。最近的RCT比较了腹腔镜RP中使用单针可吸收缝合线和双针单结缝合线（即Van Velthoven技术）的缝合技术。研究发现，单针缝合技术的吻合时间略有缩短，但吻合口漏、狭窄和控尿率相似。

总的来说，虽然膀胱尿道吻合术的方法和技术多种多样，但由于缺乏可靠性的证据，没有明确的建议。在实践中，选择方法应基于外科医生的经验和个人偏好。

6.1.2.3.10 膀胱颈处理

一些外科医师在开放性RP术中，将膀胱颈黏膜外翻，目的是保证膀胱-尿道黏膜间的吻合，避免吻合口狭窄。当膀胱和尿道粘膜对合时，由于膀胱肌肉外翻覆盖膀胱粘膜，这一步骤实际上可能会阻碍肌肉层的愈合。另一种简单方法确保膀胱粘膜基层的全程缝合。一项非随机的包含211例膀胱颈粘膜外翻患者的研究中，吻合口狭窄发生率无显著性差异。目前吸烟是RP吻合口狭窄的最强预测因素。

虽然控尿是由膜部尿道的外尿道括约肌（见下文）参与的，但膀胱颈的内括约肌也发挥了一定的作用。因此，保留膀胱颈有助于改善RP术后的尿失禁。RCT评估12个月和4年的尿失禁，显示短期和长期的客观和主观尿失禁均得到改善，对肿瘤预后没有任何不利影响。这些发现得到了系统的回顾的证实。然而，膀胱颈保留对于前列腺切缘的瘤控情况仍较为担忧。

一项针对特定部位切缘状态的系统性研究发现，保留膀胱颈的平均基底部特异性切缘阳性率为4.9%，而不保留膀胱颈的平均基底部特异性切缘阳性率仅为1.9%（480）。这项研究还没有定论，但如果已知前列腺基底部有明显的癌症，那么在考虑保留膀胱颈时，谨慎行事是明智的。当病灶远离基底部时，膀胱颈应常规保留。然而，膀胱颈的保留不能在有大的中叶或先前的TURP的情况下进行。

6.1.2.3.11 尿道长度的保留

膜部尿道位于前列腺顶点的最远端，主要与周围盆底支撑结构一起参与排尿。它由包绕平滑肌内层的横纹肌体组成。术前MRI显示膜部尿道长度变化较大。一项系统的回顾和荟萃分析发现，术前MRI所见尿道膜部长度每一毫米的增加，即可改善RP术后的早期尿失禁。因此，保留尽可能多的尿道长度，将有可能最大限度的尽早恢复控尿。术前测量尿道长度对于告知患者术后早期排尿的相对可能性可能有用。

6.1.2.3.12 拔管前膀胱造影

膀胱造影可在拔出导尿管之前用于检查是否有吻合口漏。如果存在尿漏，可以推迟尿管拔出，以便吻合口进一步愈合。然而，小规模的对比研究表明，在术后8-10天拔除导管前，从膀胱造影评估吻合口瘘标准的治疗流程来看，如果使用膀胱造影，对于有LUTS、大前列腺体积、TURP或膀胱颈重建的患者可能会有帮助，因为这些因素与膀胱尿道吻合口瘘有关。经直肠造影评估膀胱尿道吻合口是另一种检查方式。

6.1.2.3.13 导尿管留置

在行膀胱尿道吻合术时，需常规放置导尿管，使膀胱得以休息和尿液顺利引流。与传统的尿管留置时间1周相比，一些中心在行后重建后或在吻合质量较好的患者中尝试早期（术后第2-3天）拔除导尿管，并没有发现更高的并发症发生率。虽然留置导尿时间短对的短期功能恢复有帮助，但在长期功能恢复方面没有发现差异。一项随机对照实验显示，无论是否在拔管前预防性使用环丙沙星，拔管后尿路感染的发生率并没有差异，提示拔管时不应使用抗生素。

作为经尿道留置尿管的一种替代方法，有人建议在RP期间行耻骨上造瘘。一些报告显示存在术后卫生和疼痛方面的较小影响，而另一些报告没有发现任何差异。未观察到对长期功能恢复结果的影响。

6.1.2.3.14 使用盆腔引流管

传统的盆腔引流用于膀胱尿道吻合术、血液或淋巴液漏尿的引流。两项基于机器人辅助腹腔镜下引流管留置的RCT研究在术中确保了吻合口严密不漏尿的情况下对比均显示在不使用引流管的情况下，并发症发生率并不高。当术中发现吻合口不漏尿时，避免留置盆腔引流管是合理的。没有证据可以支持盆腔引流在PLND中的应用。

6.1.2.4 手术的急性和慢性并发症

术后尿失禁和ED是PCa术后常见的问题。一个关键的考虑是这些问题能否通过使用诸如RALP之类的新技术来减少。最近的系统回顾也已经显示RALP术后的并发症发生率，并且是与同期的耻骨后根治性前列腺切除术（RRP）后的数据进行比较。最近，一个前瞻性的、对照的、非RCT的接受RP的在14个中心使用RALP或RRP的数据已发表。术后12个月，RALP21.3%的患者出现尿失禁，RRP20.2%的患者出现尿失禁。调整后的OR为1.08（95%CI:0.87-1.34）。术后勃起功能障碍发生率分别为70.4%和74.7%。调整后OR为0.81（95%可信区间：0.66-0.98）。RCT比较了326名患者12周时的RALP和RRP结果，以及2年时的功能结果。术后6周和12周，RRP与RALP的控尿功能评分无显著差异（74-50与71-10，p=0.09；83-80与82-50，p=0.48），性功能评分结果相似（30-70与32-70，p=0.45；35-00与38-90，p=0.18）。RRP组术后并发症14例（9%），RALP组术后并发症6例（4%）。耻骨后RP和RALP的术中及围手术期并发症见表6.1.5。早期使用磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂在勃起康复中仍存在争议，目前无明确的建议（见第8.3.2节）。

6.1.2.4.1 前后重建对控尿的影响

保留尿道外括约肌的完整性对于RP术后的排尿至关重要，而重建周围支撑结构对恢复控尿的作用则不太清楚。已经进行了一些小的随机对照实验，但是由于大小便失禁的定义和手术方法的不同，如开放式与机器人式、腹腔内与腹膜外的手术方式，联合分析受到了阻碍。此外，用于前悬吊或重建和后重建的技术也各不相同。例如，前悬吊可以通过耻骨骨膜或结扎的DVC和耻骨前列腺韧带（PPL）联合进行。膀胱后荻氏筋膜或膀胱后壁本身的重建被定义为使用横纹肌肉参与的后部重建。

两项评估RALRP后路重建的实验发现，在恢复控尿方面没有显著改善。使用膀胱后壁重建的三期实验显示只是提前了每天只需要11张尿垫的时间（中位数18 vs.30天，p=0.024）。前、后联合重建时，对于前重建，将PPL缝合到膀胱颈前部，另一个RCT揭示与未重建的标准吻合术相比没有改善。

包括前悬吊在内的四个随机对照实验也显示了相互矛盾的结果。在腹膜外RALRP的情况下，仅通过耻骨骨膜的前悬吊术没有任何优势。然而，当结合RRP的后路重建时，一项RCT显示在1个月（7.1%对26.5%，p=0.047）和3个月（15.4%对45.2%，p=0.016）时的控尿改善明显，但在6个月（57.9%对65.4%，p=0.609）却没有改善。另一个采用膀胱尿道支撑（ARVUS）重建技术的前后重建的RCT研究，严格定义无尿垫的尿控，显示在2周（43.8%对11.8%）、4周（62.5%对14.7%）、8周（68.8%对20.6%）、6个月（75%对44.1%）12个月（86.7%对61.3%）的尿控与标准的Rocco重建术相比有统计学意义的改善。通过DVC和PPL联合使用的前悬吊与RRP的中没有后悬吊的两种重建方式进行比较，在1个月（20%对53%，p=0.029）、3个月（47%对73%，p=0.034）和6个月（83%对100%，p=0.02）时的尿控率有改善，但在12个月时没有改善（97%对100%，p=0.313。总之，这些结果表明早期尿控可能有优势，但长期来看没有明显差异。

由于前后重建对RP术后尿控恢复的影响存在相互矛盾的证据，因此不能提出任何建议。然而，没有研究显示重建后肿瘤的相关不良时事件或并发症有所增加。

6.1.2.4.2 深静脉血栓预防

如需有关RP后深静脉血栓预防的EAU指南建议，请参阅血栓预防指南第3.1.6节。但是，这些建议应根据现有的当地建议加以调整。