【EAU2020】前列腺癌治疗指南摘要 | 前列腺癌指南（十四）
接上期
6.6 前列腺癌治疗指南摘要
低风险 | 中风险 | 高风险 | |
PSA < 10 ng/mL、 GS < 7 (ISUP grade 1)、 cT1-2a | PSA 10-20 ng/mL、or GS 7 (ISUP grade 2/3)、or cT2b | PSA > 20 ng/mL、or GS > 7 (ISUP grade 4/5)、cT2c | any PSA、any GS (any ISUP grade)、cT3-4 or cN+ |
局部 | 局部进展 | ||
GS=格里森评分；ISUP=国际泌尿病理学会；PSA=前列腺特异性抗原
6.6.1 积极治疗的一般指南建议
建议 | 强度等级 |
告知患者，在临床局限性疾病的总体和前列腺癌特异性生存率方面，没有任何主动治疗方式显示出优于任何其他治疗方案或延迟治疗的优势。 | 强 |
为预期寿命<10年（基于合并症）的无症状患者提供一项“观察等待”（WW）政策。 | 强 |
告知患者所有积极治疗都有副作用。 | 强 |
外科治疗 | |
告知患者，没有一种手术方法（开放式、腹腔镜或机器人根治性前列腺切除术）在功能或肿瘤方面显示出明显的优越性。 | 弱 |
当淋巴结清扫（LND）被认为是必要的，执行一个扩大的LND模式以达到最佳分期。 | 强 |
当存在同侧包膜外侵犯风险时（基于cT分期、ISUP分级、列线图、多参数磁共振成像），不要进行神经保留手术。 | 强 |
术前不要进行新辅助雄激素剥夺治疗。 | 强 |
放疗 | |
提供调强放射治疗（IMRT）或容积式弧光外照射（VMAT）治疗PCa。 | 强 |
为精心挑选的局部疾病患者提供IMRT/VMAT中度低分割（HFX），包括前列腺图像引导放射治疗。 | 强 |
确保中度HFX符合放疗方案，即4周内60 Gy/20组分或6周内70 Gy/28组分，具有同等疗效和毒性。 | 强 |
手术和放疗之外的积极治疗选择 | |
仅在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中提供冷冻治疗和高强度聚焦超声。 | 强 |
仅在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中提供局部治疗。 | 强 |
6.6.2不同疾病阶段的指南建议
建议 | 强度等级 | |
低风险 | ||
主动监测 | 为预期寿命>10岁和低风险疾病的患者提供主动监测。 | 强 |
如果一个病人之前有过完善多参数磁共振成像（mpMRI）检查，然后进行系统和有针对性的活检，则无需进行确认性活检。 | 强 | |
导管内和筛状组织的患者不应进行AS。 | 强 | |
如果需要，在确认活检前进行mpMRI检查。 | 强 | |
如果进行了确认性活检，则同时进行靶向活检（任何PI-RADS≥3病变）和系统活检。 | 强 | |
每6个月进行一次血清前列腺特异性抗原（PSA）评估。 | 强 | |
每12个月进行一次直肠指诊。 | 强 | |
如果有PSA进展、DRE临床进展或mpMRI放射学进展的证据，应重复活检。 | 强 | |
在随访期间，如果mpMRI为阴性（即PI-RADS<2），且临床对PCa进展的怀疑较低（如PSA速度低，PSA倍增时间长），则忽略基于与患者共同决策的活检。 | 弱 | |
向患者告知未来需要进一步治疗的可能性。 | 强 | |
主动治疗 | 对于AS的患者在毒性和预防疾病进展之间进行权衡的患者提供手术和放射治疗（RT）作为替代方案。 | 弱 |
淋巴结清扫 | 不执行PLND（估计pN+风险≤5%）。 | 强 |
放疗 | 在国际前列腺症状评分（IPSS）良好，前列腺体积<50毫升的低风险前列腺癌患者进行低剂量（LDR）近距离治疗前无需经尿道前列腺切除术（TURP）。 | 强 |
使用总剂量74-80Gy或中度低分割（4周60Gy/20fx，6周70Gy/28fx）的调强放射治疗（IMRT），不使用雄激素剥夺治疗（ADT）。 | 强 | |
其它选择 | 仅在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中提供全腺体治疗（如冷冻治疗、高强度聚焦超声（HIFU）等）或局部治疗。 | 强 |
中等风险 | ||
主动监测 | 经过高选择性患者（<10% 的Gleason4）进行AS进一步转移的潜在风险将增加。 | 弱 |
根治性前列腺切除术 | 向中危、预期寿命>10年的患者提供RP。 | 强 |
为低风险的包膜外侵犯的患者提供神经保留手术。 | 强 | |
扩大淋巴结清扫 | 如果估计阳性淋巴结的风险超过5%，则在中等风险患者群体中进行ePLND。 | 强 |
放疗 | 为选定的符合下列标准的患者提供LDR近距离放射治疗：既往未行TURP的患者、IPSS良好、前列腺体积<50毫升。 | 强 |
对于外照射治疗（EBRT），使用总剂量76-78Gy或中度低分割（4周60Gy/20fx或6周70Gy/28fx），结合短期新辅助加ADT（4-6个月）。 | 强 | |
对于不愿意进行ADT的患者，使用递增剂量的EBRT（76-80Gy）或联合近距离放疗。 | 弱 | |
其他治疗方案 | 在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中，仅提供全腺体消融治疗（如冷冻治疗、HIFU等）或中等风险疾病的局部消融治疗。 | 强 |
对不能接受任何局部治疗的中危无症状男性不提供ADT单药治疗。 | 弱 | |
局部高危的患者人群 | ||
根治性前列腺切除 | 作为潜在多模式治疗的一部分，为选择的高危PCa患者提供RP。 | 强 |
扩大淋巴结清扫 | 在高危PCa患者中进行ePLND。 | 强 |
在RP期间不进行冰冻活检来决定是继续还是放弃该过程。 | 强 | |
放疗 | 高危局灶性患者，应用76～78Gy的ERBT联合长期ADT（2～3年）。 | 强 |
对于高危局部疾病患者，使用EBRT和近距离放疗增强（HDR或LDR），结合长期ADT（2-3年）。 | 弱 | |
手术和放疗之外的治疗选择 | 对高危患者不提供全腺体或局部治疗。 | 强 |
无症状患者不要使用ADT单一疗法。 | 强 | |
局部进展 | ||
根治手术 | 仅作为多模式治疗的一部分，向高度选择的cT3b-T4 N0或任何cN1患者提供RP。 | 强 |
扩大淋巴结清扫 | 在高危PCa中进行ePLND。 | 强 |
放射治疗 | 对于局部晚期cN0患者，提供RT和长期ADT。 | 强 |
提供至少两年的长期ADT。 | 弱 | |
手术和放疗之外的治疗选择 | 不要给高危患者提供全腺体治疗或局部治疗。 | 强 |
只有当PSA倍增时间<12个月，PSA>50ng/mL，肿瘤低分化或局部疾病相关症状严重时，才对那些不愿意或不能接受任何形式局部治疗的患者进行ADT单药治疗。 | 强 | |
为cN1病患者提供局部治疗（RP或EBRT）和长期ADT。 | 弱 | |
前列腺癌根治术后的辅助治疗 | ||
pN0患者不进行辅助性ADT。 | 强 | |
为经过选择的患者提供外科手术区域的EBRT。 | 强 | |
根据淋巴结受累特点，探讨ePLND后pN患者的三种治疗方案： 1. 提供辅助ADT； 2. 提供辅助性ADT和额外的RT； 3. 对eLND后≤2个淋巴结有显微受累、PSA<0.1ng/mL、无淋巴结外侵犯的患者进行观察（期待治疗）。 | 弱 | |
非治疗性或姑息性治疗的一线方案 | ||
局部病灶 | ||
观察等待 | 向不符合接受局部治疗的无症状患者和预期寿命短的患者提供WW。 | 强 |
局部进展 | ||
观察等待 | 对PSA-DT>12个月、PSA<50ng/mL和分化良好的肿瘤不愿意或不能接受任何形式的局部治疗的M0无症状患者提供ADT单药延迟治疗政策。 | 强 |
前列腺癌根治术后的PSA持续可监测到 | 提供前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET）给持续性PSA>0.2ng/mL的男性，以排除转移性疾病。 | 弱 |
挽救性RT联合激素治疗无转移性疾病的男性。 | 弱 | |
6.6.3 转移性疾病、二线和姑息治疗指南
建议 | 强度等级 | |
转移性疾病一线方案 | ||
M1 | 立即应用ADT进行全身治疗，以减轻症状，降低M1患者晚期（脊髓压迫、病理性骨折、输尿管梗阻）潜在严重后遗症的风险。 | 强 |
提供黄体生成素释放激素（LHRH）拮抗剂，特别是对即将发生脊髓压迫或膀胱出口梗阻的患者。 | 弱 | |
为任何M1患者提供手术和/或局部放射治疗，并提供即将发生并发症的证据，如脊髓压迫或病理性骨折。 | 强 | |
对M1例无肿瘤症状的患者立即进行全身治疗。 | 弱 | |
对于没有症状的M1患者，讨论延迟的ADT，因为它降低了治疗相关的副作用，需要密切监测。 | 弱 | |
为M1患者提供短期使用雄激素受体（AR）拮抗剂来降低启动LHRH激动剂所致的“爆发”现象的风险。 | 弱 | |
对M1患者不提供AR拮抗剂单一治疗。 | 强 | |
对初诊为M1且适合多西他赛治疗的患者，给予ADT联合化疗（多西他赛）。 | 强 | |
对初诊为M1且适合该方案的患者，给予ADT联合醋酸阿比特龙、强的松、阿帕他胺或恩扎鲁胺治疗。 | 强 | |
以CHAARTED标准为低负荷的M1患者提供ADT联合前列腺放射治疗。 | 强 | |
不向临床实验（症状控制除外）以外的大负荷的M1（CHAARTED标准）患者提供ADT和任何局部治疗（放疗/手术）。 | 强 | |
治疗后生化性复发 | ||
前列腺癌根治术后的生化复发 | 对可能无法从干预措施中获益的复发时具有低风险特征的生化复发患者提供PSA监测。 | 弱 |
为PSA从检测不到上升到可以检测的患者提供SRT。一旦作出SRT的决定，应尽快给出SRT（至少66 Gy）。 | 强 | |
为有生化复发的男性提供激素治疗和SRT治疗。 | 弱 | |
RT后生化复发 | 用局部PCa和经组织学证实的经过高选择性的患者进行SRP治疗。 | 弱 |
挽救性RP只能在有经验的中心进行。 | 弱 | |
在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中，仅对经证实有局部复发的患者提供挽救性高强度聚焦超声、挽救性冷冻外科消融和补救性近距离治疗。 | 强 | |
系统挽救性治疗 | 对于PSA-DT>12个月的M0患者不提供ADT。 | 强 |
去势抗性前列腺癌患者的延长生存期的治疗 | 在诊断去势抵抗PCa（CRPC）之前，确保睾酮水平被确认为<50ng/dL。 | 强 |
在多学科团队中指导、管理和治疗转移性CRPC（mCRPC）患者。 | 强 | |
用延长生存期治疗mCRPC患者。根据患者的表现状态、症状、合并症、疾病的部位和程度、患者的偏好，以及之前激素敏感转移性PCa（HSPC）的治疗（按字母顺序：阿比拉特罗、卡巴唑醇、多西他赛、恩扎鲁胺、镭-223、sipuleucel-T）选择一线治疗。 | 强 | |
去势抗性疾病的支持性治疗 | ||
为mCRPC和骨转移患者提供骨保护剂以预防骨并发症。 | 强 | |
监测血清钙，并提供钙和维生素D补充剂时，处方或双磷酸盐。 | 强 | |
早期采用EBRT等姑息措施和适当使用止痛药治疗疼痛性骨转移瘤。 | 强 | |
脊髓压迫患者立即开始使用大剂量皮质类固醇，并评估脊髓手术后的放射治疗。如果手术不合适，单独提供放射治疗。 | 强 | |
非转移性去势抗性疾病 | ||
向M0 CRPC患者提供阿帕鲁胺、达鲁他胺或恩扎鲁胺，以延长转移时间（PSA-DT<10个月）。 | 强 | |
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