【ASCO 2020】循序渐进-mCRPC的序贯治疗选择

mCRPC的一线治疗选择

• Abs5570 mCRPC一线选择阿比特龙vs多西他赛的的预后分析¹

这是一项回顾性研究，纳入了法国在2014年间基于国家医疗保健系统数据库（SNDS）的所有mCRPC患者，旨在比较一线使用醋酸阿比特龙与多西他赛治疗mCRPC在真实世界中的疗效。

此项研究共纳入了12951例mCRPC患者，其中有2444例一线接受阿比特龙治疗，1214例一线接受多西他赛治疗。两组中有716例患者具有良好的可比性。

研究结果显示（表1），一线接受阿比特龙治疗的患者相比与接受多西他赛的患者，三年生存率更高（34.6% vs 27.9%, p＜0.003），且中位OS更长（25.5月 vs 18.5月）。在无中断生存（Discontimuation-Free Survival, DFS, 直到治疗转换或死亡的生存时间）上，阿比特龙组的三年无中断生存几率也显著高于多西他赛组（13.8% vs 2.9%，p＜0.001），且中位DFS也更长（10.8月 vs 7.4月）。

这项研究显示出在真实世界中，相比于多西他赛，一线使用阿比特龙治疗mCRPC患者的中位总生存时间更长。

表1 一线接受阿比特龙与多西他赛的生存结果对比

新型内分泌治疗（NHT）进展后mCRPC的后线治疗选择

COSMIC-021研究为一项多国的1b期临床研究, 旨在探究卡博替尼联合阿特珠单抗治疗晚期实体肿瘤的疗效，其中队列6为评估接受阿比特龙/恩杂鲁胺治疗进展后的mCRPC患者的疗效。

此队列共纳入了44例mCRPC患者，截至2019年12月20日，中位随访时间为12.6个月。主要研究终点为客观应答率ORR（根据Recist v1.1）。其他研究终点包括应答持续时间及PSA等。

研究结果显示，卡博替尼联合阿特珠单抗治疗在NHT进展后的所有mCRPC患者的客观反映率为32%，其中36例高危患者（内脏和/或盆腔外淋巴结转移）的客观应答率为33%。中位反应持续时间为8.3个月，并且疾病的控制率达到了80%（表2）。在出现应答的患者中，有67%的患者的PSA下降达到了50%（图1）。

这项研究显示出，后线使用卡博替尼联合阿特珠单抗治疗mCRPC显示出了良好的临床疗效以及安全性，未来将会进一步评估此联合疗法对于mCRPC的疗效。

现在有很多针对转移性去势抵抗性前列腺癌的（mCRPC）的新药都在如火如荼地开展研究，也出现了很多令人欣喜的结果。但是，随着越来越多药物的出现，我们临床医生也面临了一个问题，那就是如何选择合适的序贯治疗方案来让我们的患者获得更大的生存获益呢？这次ASCO大会分享的研究内容为我们提供了一些方向。

对于mCRPC患者，目前我们常用的一线治疗方案是新型内分泌治疗（NHT）和化疗，但是先采用哪种治疗一直没有明确的结论。之前的FIRSTANA研究⁴表明，无论是一线使用卡巴他赛还是多西他赛，患者的中位OS都不超过25个月；对比阿比特龙的302研究⁵，一线选择NHT的OS长达3年。此次大会分享的真实世界数据进一步向我们展示了相比于化疗，一线选择新型内分泌治疗可能是一个更合理的方案。我认同这样的观点，除了间接的OS结果比较，还因为在初诊mCRPC患者中核AR-V7的的突变率非常低，在此时使用NHT更可能有效；疾病往后进展，突变率就会越高，但是化疗的有效性并不受AR-V7表达的影响，因此一线NHT，二线使用化疗的序贯治疗方案可能对患者更有利。除此之外，在临床中，一线NHT，二线使用另一种NHT也是一种选择。但由于新型内分泌治疗药物之间可能存在交叉耐药，既往的小样本研究也表明后续使用NHT的PSA反应率只有20%左右，2019年圣加仑共识中，大多数专家也只是对一线使用阿比特龙时间＞6个月的患者，建议更换为恩扎卢胺。因此在一线使用新型内分泌治疗mCRPC进展之后，是否更换为另外一种新型内分泌治疗药物，我们更多的需要进行个体化考虑。

本次大会上还分享了卡博替尼联合阿特珠单抗作为mCRPC后线用药的研究进展，卡博替尼是多靶点的靶向药物，联合靶向PD-L1蛋白的阿特珠单抗，可以有效的杀伤肿瘤细胞。我们可以看到，现在对于后线mCRPC的精准治疗的药物也越来越多。多项研究表明：DNA损伤修复缺陷的mCRPC患者，可以从PARP抑制剂中获益；就PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂而言，未经筛选的前列腺癌患者往往受益有限，而错配修复缺陷及高微卫星不稳定型前列腺癌患者则可接受帕博利珠单抗治疗。因此，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）专委会也于2019年发表了《中国前列腺癌患者基因检测专家共识》，用于指导中国医生的临床实践。

随着研究的不断深入，相信在未来我们能够更加明确如何进行序贯治疗，可以使mCRPC患者的获益更大。但同样值得一提的是，我们可以将眼光放在更早期的阶段，比如NM-CRPC和mHSPC阶段。如果能在这些阶段选择更合适的药物，制定出更合理的序贯治疗策略，我相信可以让我们的患者获得更长更好的生存。

杨晓剑教授

医学博士，西京医院泌尿外科副主任，副主任医师、硕士生导师。2007年获第四军医大学博士学位，2007-2009年在美国Emory大学医学院进行博士后工作研究，2009-2010年在美国加州大学洛杉矶分校附属西奈医疗中心进行访问学者工作。任中华泌尿学会西安泌尿分会副主任委员、中华医学会陕西省泌尿外科学会委员、中华医学会陕西省男科学会常委。外科学会肾移植分会委员。发表论文30余篇，其中SCI收录期刊论文10余篇。获得两项国际发明专利, 目前主持国家自然科学基金1项、省级科研项目2项。主要方向是泌尿系肿瘤、前列腺癌的诊治，并擅长于泌尿外科机器人手术，腹腔镜和单孔腹腔镜手术技术。