【EAU2020】疾病管理|睾丸癌（四）

化疗由于其化疗敏感性，尤其是基于顺铂的疗法，在睾丸癌中具有出色的治愈率。仔细的诊断分期、基于多学科方法充分的早期治疗、严格的随访和适当的挽救疗法对于成功的结果至关重要。虽然早期阶段可以在非专科中心成功治疗，但复发率高于专科中心。在临床试验中，预后不良的患者，总体存活率（OS）与参与中心治疗的患者数量有关（如果招募的患者小于5名，则情况更糟）。因此，强烈建议在患者多的专科中心进行治疗。为睾丸癌患者建立第二诊疗所，同时与专科中心合作，亦可能有助于预防过度治疗及治疗不足。 

在组织病理学确诊前开始治疗

在危及生命的播散性疾病的情况下，应立即开始化疗，特别是当临床表现强烈支持睾丸癌和/或肿瘤标记增加时。在这种情况下，可以将睾丸切除术推迟到临床稳定或随后联合切除残留病灶。

7.1 I期生殖细胞瘤

7.1.1原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）

如果确诊为GCNIS，如果是单独的睾丸，应进行局部放射治疗（18-20 Gy ，分数为2Gy）。孤立睾丸的睾丸放射治疗会导致不育，并增加睾丸间质细胞功能不全的长期风险。希望生育孩子的可育病人可能会推迟放射治疗，并定期接受常规睾丸超声检查。化疗效果明显较差，治愈率取决于剂量。

如果诊断为GCNIS并且对侧睾丸健康，因为五年内发展为睾丸癌的风险为50% ，可以选择睾丸切除术或密切观察。

7.1.2精原细胞瘤临床分期

尽管采用了现代分期程序，仍约有15%的临床I期精原细胞瘤患者通常在腹膜后腔中具有潜在转移性疾病，转移病灶仅在睾丸切除术后复发。 

有关辅助治疗的决定应始终基于与患者的深入讨论，同时考虑到所述的优缺点，以及患者的个体情况。

7.1.2.1监测

在过去的十年中，进行了几项前瞻性非随机监测研究。此前来自四项研究的分析显示，精确计算五年无复发率约为82.3％。最大的系列（> 1500例患者）报告非选择性患者总体复发率约16.8％。五年内条件性的复发风险约为12.2％-20.3％，大多数复发发生在前两年的腹膜后淋巴结中。

具有低风险特征（包括肿瘤大小<4cm，无睾丸间质浸润）的患者的复发率很低，仅为6％。相反，其他人报告说肿瘤<3 cm的五年复发率约为12.2％。

对于临床I期精原细胞瘤患者，由专科中心进行监测并报告的癌症特异性存活率（CSS）超过95%。监测的主要局限性是需要更深入的后续随访工作，尤其是对腹膜后淋巴结进行反复影像学检查。

7.1.2.2辅助化疗

医学研究委员会（MRC）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）联合进行的一项试验，单周期卡铂辅助化疗（浓度-时间曲线下面积 AUC=7）与辅助性放疗相比，在肿瘤复发率、复发时间及平均随访4年的存活率方面没有显著差异。因此，在临床I期精原细胞瘤中，使用一疗程AUC=7剂量的辅助卡铂疗法可以替代放疗或监测。对卡铂辅助治疗后复发患者的回顾性数据显示，这些患者似乎比那些主动监测的患者复发晚。据报告，复发中位时间是19个月，15%发生在辅助治疗后三年。接受卡铂辅助治疗后复发的大多数患者可以通过适合其疾病阶段的基于顺铂的标准化疗方案成功治疗。

7.1.2.3辅助放疗

精原细胞瘤是对放射线极为敏感的肿瘤。总剂量为20-24Gy的辅助主动脉旁（PA）区域或同侧PA和同侧野（PA和同侧结）放疗将复发率降低至1-3%。膈上淋巴结辅助照射未见显示。

关于辐射剂量，一项大的MRC随机对照研究显示临床I期精原细胞瘤的20 Gy相对于30 Gy PA放射在复发率方面具有非劣效性。严重辐射诱发的长期辐射毒性发生率低于2％。在大约5％的中度急性胃肠道毒性患者中，大约60％观察到了中度的慢性胃肠道（GI）副作用。辅助放疗的主要问题是放疗引起的继发性非生殖细胞恶性肿瘤的长期风险增加。

辅助放疗期间应考虑屏蔽阴囊，以防止对侧睾丸出现散在的放射毒性。

7.1.2.4风险等级治疗

根据睾丸肿瘤大小> 4厘米和睾丸间质浸润，临床I期精原细胞瘤患者根治性睾丸切除术术后复发可分为低风险组和高风险组。有和没有这两个危险因素的患者复发率分别为32%和6%。这些风险因素是在回顾性试验分析的基础上引入的，然后在随后的前瞻性研究中得到确认。基于这些风险因素的两项前瞻性试验证明了采用风险等级方法的可行性。在西班牙的一项研究中，有227名男性，对没有或有一个危险因素的患者进行监测，而同时存在两种危险因素的组接受了卡铂AUC=7的两个疗程辅助化疗。虽然中位随访时间相对较短（34个月），但辅助治疗的复发率为1.4%。

一项SWENOTECA试验包括897名患者。对没有或仅有一种危险因素的患者进行监测，同时对两种危险因素的患者进行一疗程卡铂（AUC=7）治疗。关于辅助治疗的最终决定是由个别患者做出的。在5.6年的中位随访中，无危险因素患者复发率为4%，而辅助卡铂治疗复发率为2.2%。总体而言，当存在一个或两个危险因素时，接受检测的患者中约15.5%复发，而接受辅助卡铂治疗者约9.3%复发。接受辅助治疗的患者中约33%的患者复发是发生在睾丸切除术3年以上，3%超过5年。

由于在西班牙的研究中样本含量小，随访有限，很难与两疗程的辅助卡铂治疗进行比较，但是由于同时存在两种危险因素的肿瘤患者的风险降低60%，一疗程的辅助卡铂治疗的疗效似乎相当低。一项目前正在招募的SWENOTECA ABC试验将一疗程辅助卡铂治疗与一疗程的辅助顺铂、依托泊苷、博来霉素的疗效进行了比较。

7.1.2.5 I期精原细胞瘤治疗指南

7.1.3  临床I期非精原细胞瘤（NSGCT）的治疗

根据风险因素分析，临床I期的NSGCT患者中高达50%存在潜在转移灶，且将在监测期间复发。这就提出了辅助化疗问题，应在与每位患者讨论选择方案的优缺点以及他们各自的情况和关注的基础上考虑进行辅助化疗。

7.1.3.1  监测

随着临床分期和随访方法的改进，以及基于顺铂化疗和化疗后手术的有效抢救治疗的可用性，导致了研究临床I期NSGCT患者仅在睾丸切除术后进行密切监测。总体而言，接受根治性睾丸切除术的临床I期NSGCT患者，14-48%在两年内复发。最大的监测报告显示，临床I期NSGCT累积复发风险约有30%（高风险和低风险临床I期NSGCT的五年条件性复发风险分别为42.4%和17.3%) ，其中，92%在术后两年内复发。大约35%的患者在复发时血清肿瘤标记物水平正常，60%的复发发生在腹膜后（腹膜后淋巴结转移）。尽管进行了严格的随访，但仍有11%的复发患者出现大量转移复发疾病。

与腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）分期的一系列患者相比，监测研究报告的复发率略低，可能与选择偏倚排除高危患者，或者在监测重新成像前非常早期标记复发有关。基于总体的CSS 数据，严格的监控可以安全提供给非风险分层CSI患者，只要他们符合条件并了解预期的复发率和抢救治疗方法。