AUA/SMSNA指南：射精障碍

摘要

射精和性高潮虽然有区别，但两者相似的是都发生在性唤起的高峰时。对于男性来说，在性交过程中对射精时间的控制是很典型的。男性在性交插入前或插入后不久射精伴有不可控制的感觉，此外与这种状况有关而带来困扰的男性可被诊断为早泄（PE）。还有一群男人很难达到性高潮，有时甚至无法在性活动中达到高潮。这些人可能被诊断出延迟射精（DE）。尽管多达30％的男性自述早泄，但这些男性中很少有人的射精潜伏时间是少于2分钟，因此临床PE和DE的实际患病率低于5％。然而，许多临床医生的经验表明，这个问题并不罕见，并且可能会给患者带来极大的尴尬和不满。有关DE患病率的数据较为有限，但一部分流行病学研究报告称男性很难达到性高潮.射精时间的干扰可能会严重阻碍男性及其伴侣的性享受。对包括射精和性高潮在内的神经生物学现象的理解是有限的。PE和DE有许多心理健康、行为和药物治疗方案；但是，这些药物治疗方案均未获得美国食品和药物管理局的批准，其在PE治疗中的应用被视为标签外的。临床医生在管理PE和DE中的作用是进行适当的调查，提供教育，并提供合理和基于可靠科学数据的有效治疗。专家组建议，在处理射精障碍时，共享决策是基本原则；如果可能，让性伴侣参与决策，可能会使结果最优化。太平洋西北部循证实践中心的一个方法学团队对本指南进行了系统性审查。报告的范围界定和最终系统性审查的审查，以制定指导性声明是与射精障碍小组一起进行的。研究图书馆员在Ovid MEDLINE（1946年至2019年3月1日）、Cochrane对照试验中央登记册（至2019年1月）和Cochrane系统性评论数据库（至2019年3月1日）进行了搜索。对电子数据库的检索通过查阅相关文章的参考书目加以补充。2019年9月5日进行了最新文献检索。

指导性声明

早泄

1.终身早泄是指射精控制不好，相关的烦恼，以及在性生活开始后2分钟内射精。（专家意见）

2.获得性早泄被定义为射精控制持续不佳，相关的烦恼，以及射精潜伏期，与先前的性经验相比在穿透性行为中明显减少。（专家意见）

3.临床医生应评估病史、恋爱史和性史，并对早泄患者进行重点体检。（临床原理）

4.临床医生可以使用经过验证的仪器来帮助诊断早泄。（有条件推荐；证据等级：C级）

5.临床医生不应使用额外的测试来评估终身早泄的患者。（有条件推荐；证据等级：C级）

6.临床医生可以利用额外的测试，如临床所示，评估获得性早泄患者。（有条件推荐；证据等级：C级）

7.临床医生应告知患者，割礼状态不影响射精潜伏期。（有条件推荐；证据等级：C级）

8.临床医生应考虑将早泄男性转诊给具有性健康专业知识的心理健康专业人士。（中度推荐，证据等级：C级）

9.临床医生应推荐每日SSRIs、按需克罗米帕明或达泊西汀（如有）和局部阴茎麻醉剂作为治疗早泄的一线药物疗法。（强烈推荐；证据级别：B级）

10.临床医生可以考虑按需给药曲马多治疗一线药物治疗失败的男性早泄。（有条件推荐；证据等级：C级）

11.临床医生可以考虑用α1肾上腺素受体拮抗剂治疗一线治疗失败的早泄患者。（专家意见）

12.临床医生应根据AUA勃起功能障碍指南治疗早泄患者的共病性勃起功能障碍。（专家意见）

13.临床医生应该建议早泄的男性，行为和药理学相结合的方法可能比单独使用这两种方法更有效。（中度推荐；证据级别：B级）

14.临床医生应告知患者，没有足够的证据支持在早泄治疗中使用替代疗法。（专家意见）

15.临床医生应告知患者，早泄的手术治疗应被视为实验性的，并且只能在伦理委员会批准的临床试验中使用。（专家意见）

延迟射精

16.终身延迟射精被定义为终生，持续，令人烦恼的不能射精，或射精潜伏期过长，尽管有足够的性刺激和射精欲望。（专家意见）

17.获得性延迟射精被定义为获得性的、持续的、令人烦恼的不能射精，或射精潜伏期增加，尽管有足够的性刺激和射精的欲望。（专家意见）

18.临床医生应评估病史、恋爱史和性史，并进行重点体检，以评估延迟射精的患者。（临床原理）

19.临床医生可以利用临床上指示的额外测试来评估延迟射精。（有条件推荐；证据等级：C级）

20.临床医生应考虑将被诊断为终生或后天性延迟射精的男性转诊给具有性健康专业知识的心理健康专家。（专家意见）

21.临床医生应该建议那些射精延迟的男性，通过改变性姿势或行为来增加性唤起可能是有益的。（专家意见）

22.临床医生应建议更换、调整剂量或分阶段停止可能导致男性延迟射精的药物。（临床原理）

23.临床医生应告知患者，没有足够的证据来评估口服药物治疗延迟射精的风险效益比。（专家意见）

24.临床医生可能会提供治疗，使延迟射精和睾酮缺乏的患者的血清睾酮水平正常化。（专家意见）

25.临床医生应根据AUA勃起功能障碍指南治疗射精延迟和勃起功能障碍共病的男性。（专家意见）

26.临床医生应建议延迟射精的患者，目前没有可用的数据表明侵入性非药理学策略是有益的。（专家意见）

介绍

对于男性来说，在伴侣性接触和手淫过程中，他们至少能够部分控制是否射精，如果一个男性觉得他不能控制射精发生的时间以及本人或他的性伴侣有困扰，可能出现早泄或延迟射精。具体诊断取决于是否早、晚或根本不射精。射精时间的紊乱会对男性及其伴侣的性满足造成很大的障碍。在最极端的情况下，射精障碍可能会导致关系紧张，或者对于开始新的关系感到明显的恐惧。PE和DE都很难解，也很难定义。尽管报告的临床PE和DE的患病率不到5%，但许多临床医生看病的经验表明，这些问题并不罕见。这种罕见的感觉可能源于其他性功能障碍（主要是勃起功能障碍）在男性射精障碍中的出现频率。对射精和性高潮的神经生理学的理解仍然是有限的。用于治疗改变射精潜伏期和控制的条件的生物医学干预很少。虽然很少有此类治疗获得监管部门的批准，但可以考虑采用一些干预措施来管理令人痛苦的射精潜伏期（ELT），其定义为插入和射精之间的时间。宣传教育并推荐给具有心理健康评估和治疗经验的同事性问题是护理这些病人的基本要素。

性反应周期

男性的性反应周期被认为是一个线性的过程，性兴奋从欲望开始，然后是唤醒、高潮和解决。在正常情况下，男性的性高潮由两个不同的生理事件组成。第一种是性高潮，一种伴随性高潮的强烈快感、放松感或亲密感。第二种是射精，从尿道顺流排出精液。这些事件通常是同时发生的，这些术语在生物医学文献中经常被互换使用。然而，这些都是不同的生理过程，可以独立发生，也可以不发生。

射精是由大脑中触觉（如生殖器或其他外周神经的感觉）和非触觉（如性唤起的听觉和视觉输入）刺激相结合而触发的。在唤醒的某个设定点，一个中央介导的动作电位被触发，导致射精和/或性高潮的必然性。虽然射精发生在骨盆，但中枢神经系统（CNS）的参与起着关键作用。来自动物和最近的人类的数据表明，脊髓中央有排列成柱状的加拉尼能神经元，这些结构的损伤与射精失败密切相关；这些神经元很可能负责整合来自外周和大脑的刺激并触发射精反射。一些专家把这种结构描述为“脊髓射精发生器”（SEG）。

射精包括两个不同的阶段。第一种是排泄，是一种中枢介导的活动，其特征是膀胱颈闭合，精管平滑肌收缩（由交感神经系统介导）。排泄阶段还包括精液分泌到近端尿道，这一过程由交感神经系统介导，可能有副交感神经参与系统精液中的液体主要来自精囊和前列腺，第二阶段是排出，是由体神经系统，特别是阴部神经驱动的反射。射出的特点是球脊肌和坐骨神经肌肉反复收缩，导致精液从尿道口强行排出。脊髓节段S2-4（“Onuf核”）中的一簇运动神经元似乎对控制骨盆横纹肌特别重要

正常的顺行射精严重依赖前列腺和膀胱颈的正常功能。改变前列腺和/或膀胱颈功能的医学和外科干预通常对射精有显著而令人烦恼的影响。具体的例子包括使用α受体阻滞剂或5-α还原酶抑制剂治疗良性前列腺增生症（BPH）的男性患者射精量和射精力下降。前列腺增生的外科治疗往往会导致射精功能的明显和难以解决的改变。许多治疗前列腺增生的新方法部分原因是对传统BPH手术治疗的射精结果不满意。前列腺癌切除前列腺和精囊通常会导致射精明显减少或完全不射精，因为这些器官负责绝大多数的精液体积。前列腺癌的放射治疗通常也与顺行射精丧失有关，对某些男性来说，射精中断与机体主观经验的改变有关。

对于许多男性来说，射精行为有着重要的意义，除了它与性高潮的快感和生育的必要性有关。对许多男性来说，射精的丧失或异常可能导致男性阳刚之气的减弱和性高潮带来的快感的中断。相当一部分男性专门对精液进行腐蚀，并可能因射精过程的中断而感到不安。尽管公布的数据很少，男性的女性性伴侣可能会认可，她们的性享受至少有一部分来自伴侣的高潮，然而很少有女性把射精本身作为性生活的一个基本要素满足。射精对男男性接触者（MSM）可能更优先考虑。

性高潮是一种短暂的神经状态，其特征是强烈的快感、放松和亲密感。在不同的时期，人与人之间以及特定的人对性高潮的主观体验有着巨大的差异。性高潮通常在性高潮时出现，男性随后会经历一段不稳定的时期，在此期间性高潮和性高潮都不会出现可能的。那个随着年龄的增长，难于控制的持续时间趋于延长。性高潮的质量和强度可能受到各种不完全了解的因素的影响。

性高潮是由大脑介导和体验的，而射精反射是由假定的SEG介导的，这使得高潮的主观体验成为众多大脑中枢的整合。关于中枢神经系统参与性高潮的大部分现有数据来自啮齿类动物的研究。与射精反应密切相关的刺激中枢整合的脑区包括终纹、内侧杏仁核后背区和丘脑束旁丘脑的小细胞部分。兴奋性通路包括从内侧视前区到下丘脑室旁核和下丘脑外侧神经元的投射，两者都与SEG相连。腹侧延髓对SEG有抑制作用

一般来说，多巴胺和催产素能激活刺激射精和性高潮，而5-羟色胺能和γ-氨基丁酸（GABA）能激活则反对射精和性高潮。阿片受体激动剂，主要是mu亚型，也与射精和性高潮反应的损害有关。特定的受体可能有不同的作用（例如，刺激脊髓中的某些5-羟色胺能受体可能促进射精和性高潮）。

高潮也是一个神经内分泌过程。动物和人类的实验和观察数据表明，雄性激素至少对性的初始成熟（包括射精、反射）是必要的，支持这一点的证据来自对女性和男性尸体的研究。与女性尸体相比，男性尸体L3和L4脊柱节段的galanenergic神经元密度更大，这表明性别差异性发育途径可能是由不同暴露于雄激素。这些同样的神经元，假设的SEG的元素，在L3-5脊髓损伤的男性中，阴茎振动刺激导致射精失败的频率被认为是射精过程的关键。 

血清睾酮（T）水平不代表T在组织中的外周作用，而T在组织中起作用。雄激素受体功能的变化（如CAG重复次数）、与雄激素受体结合的T细胞内转运以及T受体调节因子之间的平衡决定了T在靶组织中的最终作用。中枢神经系统的T作用是由核受体和非核G蛋白偶联受体进行的。我们在控制雄激素功能的调节和个体化因素方面的知识差距，有可能损害我们令人信服地将T水平与射精功能联系起来的能力。

射精或性高潮中断的一个常见原因是早期性反应的失败（例如，缺乏性欲和/或ED导致生殖器和主观兴奋性不足）。在保持性欲和勃起功能的情况下，射精或性高潮可能会因交感神经系统的神经损伤（如腹膜后淋巴结清扫、脊髓损伤）、α-受体阻滞剂药物等而受到损害，或用经尿道前列腺电切术或类似手术切除膀胱颈。在这些特殊情况下，性高潮可能得以保存。相反，在心理、大脑或其他可能损害性高潮主观体验的神经系统损伤的情况下，射精反射可能被保留，假设SEG的反射弧完整。男性性高潮的“客观”（即射精）和“主观”（即性高潮）要素之间的相互作用是复杂的，至今尚未完全理解。

定义

早泄

有很多术语被应用于临床上的射精现象，这种现象发生的时间早于男性在性行为中的意愿。早泄是一个历史术语；更现代的术语包括PE、早泄、快速射精、快速高潮、早期性高潮和过早高潮。专家组认识到，所有可用的术语都有局限性；专家组还认识到，对大多数男性来说，性高潮的早期体验，不一定是射精，以及随后的不稳定期，可能是最让人烦恼的因素。然而，为了熟悉，本文件中使用了最常用的术语PE。

早泄作为一种疾病在历史上一直很难界定。在20世纪60年代，马斯特斯和约翰逊将PE定义为在女性伴侣经历至少50%的性高潮之前发生的射精。这个定义是有问题的，不仅因为它是性交特有的，而且还因为它没有考虑到女性伴侣的性反应的变化和在性交过程中可能导致女性性高潮延迟的特定因素。虽然伴侣的不满意或苦恼仍然是PE诊断的一个考虑因素，但当代的定义并没有集中在伴侣高潮反应上。

美国精神病学协会的精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）将PE定义为“一种持续或反复的射精模式，发生在伴侣的性行为中，在阴道穿透后大约1分钟内，在个人希望的时间内。”这种疾病必须是在75%或更多的性接触中出现，并且持续至少6个月。要想被认定为功能障碍，男性必须经历与功能障碍相关的个人痛苦，并且这种情况不能通过共病或合并诊断得到更好的解释。DSM-V的定义允许将PE分为终身与后天、广义与情景子类型。射精发生在穿透前或15秒内，穿透后15-30秒之间，以及穿透后30-60秒之间，分别被分为重度、中度或轻度PE。这一区别的经验基础和临床相关性没有具体说明。

世界卫生组织的国际疾病分类第11版（ICD-11）将男性早泄定义为“在阴道渗透或其他相关性刺激开始之前或很短时间内发生的射精，对射精没有或几乎没有控制力。早泄的模式是在至少几个月内偶尔或持续出现，并与临床上显著的痛苦相关。”这一定义具有灵活性和包容性的优点，但缺乏定量标准，在干扰的慢性和频率方面也不明确诊断所需。它反映了DSM-V中更新的DSM-IV-TR诊断标准。

国际性医学学会（ISSM）定义了两种特殊的PE形式（终身性和后天性），以慢性和发病时间为主要特征。根据ISSM，PE被定义为总是或几乎总是发生在阴道穿透前或1分钟内的射精（终生PE），或潜伏期缩短到3分钟或更少（获得性PE）。其他基本要素包括不能在所有或几乎所有阴道穿刺时延迟射精，以及负面的人际关系后果。这个定义是迄今为止最有力的证据基础；这种强有力的证据基础也是一个局限性，因为在其发展过程中使用的数据来源于对阴道性交的研究，因此它明确地针对性交。

Waldinger等人，概念化的两个临时诊断可能适用于那些对体育有顾虑但不符合终身体育或后天体育的具体标准的男性。自然变量PE被定义为偶尔出现的不规则和不一致的短ELT，在这种情况下，人感到控制感减弱。这种情况通常是最低限度的或没有破坏性的总体性满足，并且发生的频率不会对患者造成严重障碍。主观PE（SPE，也称为PE样功能障碍）是指在人群标准范围内，对短期ELT的主观关注或关注。关于这些临时情况的管理的数据是有限的；目前是教育和/或性心理治疗，而不是药物治疗，是自然变量PE和SPE的首选处理方法。

延迟射精

与PE相似，射精和/或性高潮延迟的现象一直很难定义，并且被许多术语所认识，包括延迟射精、抑制射精和延迟性高潮。再次认识到射精和性高潮是不同的实体，所有可用的术语都是有限的，我们将在本文中使用术语DE。

2010年，第三届性功能障碍国际咨询会将性功能障碍定义为持续或反复出现的性高潮困难、延迟或缺乏性高潮，从而导致个人痛苦。

DSM-V将DE定义为男性经历“明显的射精延迟”或“明显罕见或不射精”的情况。这种疾病必须存在于75%或更多的伴侣性接触中，并且至少在过去6个月内持续存在。要符合功能障碍的条件，患者不能希望延迟射精，他必须经历个人痛苦。此外，不能用共病或伴发的诊断或情况更好地解释DE条件。DSM-V的定义允许将DE分为广义和情景两个子类型，还包括一个基于主观痛苦程度（即轻度、中度和重度）的序贯严重程度量表，而不是任何定量测量。DSM-V对“延迟”的定义没有明确的时间界限，因为对于达到性高潮的合理时间是什么，或者对于大多数男性及其性伴侣来说，什么时间是不可接受的，目前还没有达成共识。

ICD-11将“男性延迟射精”定义为“尽管有足够的性刺激和射精欲望，但仍无法射精或射精潜伏期过长或增加”。延迟射精的模式在至少几个月内偶尔或持续出现，并与临床上显著的痛苦相关。”与DSM-V对PE的定义类似，该定义因缺乏定量标准而受到限制。“偶发性或持续性”这一说法并不能明确诊断所需的慢性、频率或严重程度。

2015年，第四届性医学国际咨询会议开发了终身和后天性生活的新术语。终身，或者被归类为原发性，延迟射精被定义为终生经历或在几乎所有（75%-100%）的性交活动中不能射精，与痛苦有关。自愿停止性交活动可能会在一段可变的时间后发生，以避免沮丧，身体疲惫，或生殖器刺激自己或伴侣。终身性失禁的男性可能或可能无法通过随后的非性交活动（包括手淫）实现射精。

2015年，第四届性医学国际咨询会将获得性或继发性DE定义为射精潜伏期延长，在大多数（>50%）性交经历中，射精功能正常或出现临床意义的变化，导致痛苦后，射精潜伏期延长。自愿停止性交活动可能会在一段可变的时间后发生，以避免沮丧，身体疲惫，或生殖器刺激自己或伴侣。终身性失禁的男性可能或可能无法通过随后的非性交活动（包括手淫）实现射精

以上标准主要是从进行阴茎阴道性交的异性恋样本中制定出来的。没有强有力的证据来反驳这种假设，即这些时间和主观标准也适用于具有其他性取向的男子或其他性情况和活动，例如男男性接触、肛交、口交和手淫。

其他射精障碍

血精症是指射出的精液中有血液。它可能表现为鲜红的血液、血块或崩解的血液制品。尽管令人担忧，但血精症几乎总是良性的；它可能与其他下尿路疾病有关。评估应根据相关症状和其他危险因素（如年龄、吸烟史、是否有血尿、下尿路症状[LUTS]）为基础进行。

逆行性射精被ICD-11定义为高潮时精液不是顺流排出而是流入膀胱的状态。这通常是由于膀胱颈在排出期不能闭合，可能是特发性的，也可能是继发于膀胱颈手术、药物或神经损伤所致。在大多数情况下，逆行射精，高潮发生，感觉愉快。一些逆行射精的男性可能会报告他们的性高潮体验在质量上有所不同。

性快感缺失症可以被概念化为DE的一种极端变体，在这种情况下无法达到高潮。ICD-11将性快感缺失症定义为“性高潮体验的缺失或明显罕见，或高潮感觉的强度明显减弱。尽管有足够的性刺激，包括对性活动和性高潮的渴望，但性高潮的缺失、延迟或减少的频率或强度至少在几个月内偶尔或持续发生，ICD-11并没有将厌食症与DE区分开来，并声明这将被诊断为男性DE。在本文中，性快感缺失症被认为是通过任何刺激手段无法达到性高潮的状态。

不射精症是指在性高潮时没有射精。无精打采可能发生在情景或一般情况下，也可能发生或没有高潮感觉。最常见于神经损伤（如脊髓损伤、神经退行性疾病、腹膜后淋巴结清扫）。

无性交高潮是指射精发生的状态，但与主观的愉悦感、亲密感或放松无关。这种情况尚不清楚，但可能与药物（特别是抗抑郁药）、神经损伤或心理原因有关。

射精痛，也被称为射精困难、痛觉高潮、高潮后疼痛、性高潮障碍或性高潮痛，是一种很难理解的情况，可能既有心理因素，也有器官因素。盆腔病变、创伤或手术可能是促发因素，射精痛常与其他类型的慢性盆腔疼痛综合征并存。射精疼痛的男性应评估下尿路功能障碍和其他慢性盆腔疼痛的原因。

性高潮后疾病综合征（POIS）是一种临时性诊断方法，适用于与性高潮密切相关的躯体症状。POIS与疼痛性射精的区别在于骨盆外的症状，如不适、精神错乱、肌痛、疲劳或其他躯体问题。POIS的病因尚不清楚，但可能是自身免疫、细胞因子介导或对精液成分的过敏反应。这种情况可以用抗组胺药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和苯二氮卓类药物进行经验性治疗，尽管支持这些方法的数据还很少。

流行病学

男性的射精潜伏期很宽。来自西方国家的非临床人群的人口数据表明，男性开始阴道穿刺后的平均ELT（按秒表计时测量）在5到6分钟之间（标准偏差约为7分钟）。潜伏期在6秒到52分钟之间；随着年龄的增长，平均ELT有轻微的下降，但在统计学上有显著的下降，小于2分钟和小于1分钟的男性分别占2.5-6%和0.5-3%。基于时间的标准已被纳入大多数现代体育定义的一个组成部分，大多数情况下都是从这些人群研究中得出的，这种标准的缺乏会导致即使是英语水平最高的人也会被诊断为体育。

许多国际研究表明，高达30%的男性很早就表示赞同射精。这些这一发现已被许多出版物用于支持一种说法，即近三分之一的男性患有临床PE。然而，大多数的研究只包括一个关于早泄的项目，没有任何慢性或频率的量化，也没有评估个人或伴侣的痛苦。此外，如果男性被问到他们是否愿意在射精前的性活动中持续更长时间，许多人会回答是的，尽管他们目前的射精时间没有太大的麻烦。

尽管令人烦恼的临床PE患病率不太可能达到30%。早泄并不少见，它可能会引起相当多的尴尬和不满。一份关于在痛苦和缺乏控制感的情况下发生早期射精的最新文献概要估计，只有不到5%的男性有令人烦恼的临床PE。

关于DE患病率的类似数据更为有限；在流行病学研究中，相当大比例的男性报告难以达到性高潮，但相关的痛苦程度没有报告。在老年男性中，DE常伴有性欲低下或ED，因此临床上表现为沉默；一些患者可能会报告说，在对ED进行成功的治疗后，“新发”无法达到高潮。据报道，高达25%的DE患者在伴侣性生活中对达到性高潮有终生的问题。有趣的是，许多男性报告说，与伴侣发生性行为后，可以通过手淫达到高潮。这种情况可能表明心理或关系因素。

有关性交以外的射精障碍的资料很少。有证据表明，在患有PE的男性中，自慰时的射精潜伏期往往比伴侣性行为的潜伏期长。在没有确诊为PE的男性中，自慰和性交之间的潜伏期差异不太明显。在一项针对芬兰男性的单次调查研究中，通过口交和肛交达到高潮的男性之间的潜伏期比通过性交达到高潮的男性长性交。那里没有发表关于男同性恋者射精潜伏期的研究；尽管没有相关数据，但在男男性接触者中进行的单项目调查研究表明，超过30%的人赞成提前射精。使用更严格的标准（如经验证的量表、DSM-V诊断标准）得出的MSM中PE患病率估计值与严格意义上的异性恋男性相似。

方法

太平洋西北部循证实践中心（EPC）的一个方法学小组对本指南进行了系统性审查。与太平洋西北EPC联合，射精障碍小组确定了指南的范围，并审查了系统性审查的结果，以制定本指南中的建议和声明。

专家组形成

射精障碍专家组由美国泌尿学协会教育和研究公司（AUA）于2018年创立。本指南是与北美性医学会（SMSNA）合作制定的。AUA的实践指导委员会（PGC）选择了小组主席，而主席又任命了具有泌尿学和性功能障碍心理学专业知识的其他小组成员。小组成员包括病人代表。该小组的经费由澳大利亚管理局提供；小组成员的工作没有得到报酬。

搜索和文章选择

研究图书馆员在Ovid MEDLINE（1946年至2019年3月1日）、Cochrane对照试验中央登记册（至2019年1月）和Cochrane系统性评论数据库（至2019年3月1日）进行了搜索。对电子数据库的检索通过查阅相关文章的参考书目加以补充。2019年9月5日进行了更新搜索。

方法学小组根据关键问题和人群、干预措施、对照物、结果、时间、研究类型和感兴趣的环境，制定了纳入和排除研究的标准。在人群中，纳入的重点是18岁以上进行穿透性行为的男性，他们报告了与终生或获得性肺栓塞或去氧有关的痛苦和/或伴侣痛苦，以及那些被诊断为PE或DE并接受治疗的人。干预措施包括行为疗法、药物疗法、局部麻醉药（PE）和各种实验疗法。比较的是等待名单，没有治疗，安慰剂，或其他积极干预。结果是阴道内射精潜伏期（IELT），用秒表或自我报告测量，射精控制，病人或伴侣的性满意度，生活质量，情绪，性功能综合测量，不良事件（AE）。除了干预措施的有效性和危害外，关键问题还涉及与PE或DE相关的医学、心理、情境、行为和体检因素；PE诊断量表或仪器的准确性；PE或DE患者实验室异常的普遍性。

对于干预措施的评估，系统综述集中在随机对照试验（RCTs）和随机对照试验的系统评价上。为了评估危险因素、量表或仪器以及实验室异常情况，系统回顾包括对患病率和诊断准确性的研究。纳入范围仅限于1994年或之后在同行评议期刊上发表的文章（系统性评论可包括1994年以前发表的研究）。对危险因素的研究必须有至少100名患者的样本量。

使用预先指定的标准，两名研究者独立地审查了所有引文的标题和摘要。方法学团队采用了两阶段的方法来筛选在审查标题和摘要时确定的全文文章。在第一阶段，研究人员回顾全文，以确定系统性的评论纳入。在第二阶段，他们回顾了全文，以确定主要的研究，以解决关键问题和干预措施，而这些问题和干预措施在先前发表的系统性综述或随后发表的研究中没有得到充分的回答。数据库搜索产生了1851篇潜在的相关文章。在对摘要和题目进行双重评审后，选择223篇系统综述和单项研究进行全文双评，确定8篇系统综述和59篇单项研究符合纳入标准，纳入评审。

数据摘要

对于符合纳入标准的初步研究，对研究设计、年份、设置（住院或门诊）、国家、样本量、合格标准、干预剂量和持续时间、人群特征（即年龄、种族、射精障碍类型，如适用）、结果和资金来源进行了抽象。对于系统性审查，对纳入研究的特征（即纳入研究的数量、设计和样本量、研究环境）、人群特征（即纳入和排除标准）、干预措施、纳入研究偏差风险的方法和评级、综合方法和结果进行了抽象。数据摘要由第二位研究者审查其准确性，并通过讨论和共识解决差异。所有的数据摘要都由另一位研究者进行了准确性审查。通过讨论和协商一致解决了分歧。

偏差风险评估

两名研究人员使用预先确定的标准独立评估了偏差的风险。分歧以协商一致的方式解决了。对于随机对照试验，美国预防服务特别工作组采用了评估偏差风险的标准。标准包括使用适当的随机化和分配隐藏方法、明确的纳入标准、各组的基线可比性、盲法、减员和意向治疗分析的使用。方法学家使用AMSTAR 2（评估系统性评价的方法学质量）标准评估系统性评价。QUADAS-2用于评估诊断准确性研究的偏差风险。标准包括使用适当的方法选择患者，避免病例对照设计，使用适当的参考标准，对指标测试和参考测试进行盲性评估，并在所有患者中使用参考标准。根据方法学缺陷的存在和严重性，研究被评为“低偏差风险”、“中等偏差风险”或“高偏差风险”。

被评为“低偏差风险”的研究通常被认为是有效的。“低偏差风险”研究包括对人群、环境、干预措施和对照组的明确描述；将患者分配到治疗中的有效方法；低辍学率和明确的辍学报告；对患者、护理提供者和结果评估者进行盲法；以及对结果进行适当的分析。

被评为“中等偏倚风险”的研究容易受到某些偏差的影响，尽管不一定足以使结果无效。这些研究并不符合所有的低风险偏差评级标准，但任何存在的缺陷都不太可能导致重大偏差。研究可能缺少信息，因此很难评估局限性和潜在问题。“中等偏误风险”的范畴很广，使用这一评级的研究各有优缺点。因此，一些中等风险偏差研究的结果可能是有效的，而其他的则不太可能有效。

被评为“高偏差风险”的研究存在重大缺陷，可能导致结果无效。它们在设计、分析或报告方面存在严重或“致命”缺陷；大量信息缺失；报告不一致；或在实施干预方面存在严重问题。高风险偏倚研究的结果可能会反映出研究设计和行为上的缺陷，就像比较干预措施之间的真正差异一样。方法学家并不排除对高风险偏差的研究，但高风险偏差研究被认为比低风险或中风险偏差研究更不可靠。在可能的情况下，方法学家在没有高风险偏差研究的情况下进行敏感性分析，以确定其纳入如何影响研究结果。

数据分析和证据鉴定

方法学团队为所有纳入的研究构建了包含研究特征、结果和偏差风险评级的证据表，以及突出主要发现的汇总表，包括系统综述中先前进行的荟萃分析的结果。研究人员没有用新试验的结果更新系统综述中报告的荟萃分析，而是检查新试验的结果是否与综述一致。在先前的系统性审查中没有涉及的干预措施试验太少，无法进行新的（从头开始）荟萃分析。

证据强度的确定

证据强度的分类在概念上不同于单个研究的质量。证据强度是指针对某一特定问题的证据体系，不仅基于单个研究质量，还基于研究设计、研究结果的一致性、样本量的充分性以及样本、设置和治疗的概括性。研究人员使用美国卫生研究署和质量循证实践中心方法指南中描述的方法，对每个关键问题的关键比较和结果的证据强度进行分级。证据强度评估基于以下领域：

•研究局限性，基于研究的总体偏差风险（低、中或高）

•研究结果的一致性（一致、不一致或无法确定何时只有一项研究可用）

•将干预和健康结果（直接或间接）联系起来的证据的直接性

•根据研究的数量和规模以及估算的置信区间（精确或不精确），评估结果的精确度

•报告偏差，基于研究是否定义和报告主要结果，以及我们是否确定了相关的未发表研究（可疑或未发现）

AUA将证据强度分为A级（进行良好且可高度概括的RCT或具有一致发现的异常强的观察研究）、B级（具有某些程序或概括性弱点的RCT或具有一致发现的中等强度观察研究），或C级（随机对照试验程序或可归纳性严重不足，或样本量极小，或观察研究不一致，样本量小，或存在其他可能混淆数据解释的问题）。根据定义，A级证据是专家组具有高度确定性的证据，B级证据是专家组具有中等程度确定性的证据，C级证据是专家组具有较低确定度的证据。