沃奇军 | 机器人前列腺癌根治术——机器人3号臂应用技巧
前言
国内医用机器人硬件设备和机器人手术的普及，越来越多的泌尿外科医师参与到机器人手术的全新体验中。机器人手术的1号臂和2号臂位置和功能相对固定，而3号臂（R3臂）比较特殊，位置灵活多变，配套的内置器械和功能也灵活多变，要根据手术方式、手术入路、是否SP、手术难度、主刀习惯、术中情况、经济成本、人工助手的配合能力等因素灵活掌握。这个角色，像极了“足球场上的自由人”。
本期浙江省人民医院沃奇军老师以RARP为例，与各位泌尿外科同道一同分享R3的应用规律，便于缩短机器人手术的学习曲线，更好地发挥手术优势。
——“最佳自由人”机器人3号臂应用技巧
1998年：全球第一台达芬奇手术机器人系统安装
2000年 FDA：准运用于腔镜手术
2005年 达芬奇S系统上市
2009年 达芬奇Si系统上市
2019年 国内首台Xi机器人系统落户南昌大学一附院
2014年浙江省人民医院购入美国daVinci Si
泌尿外科机器人主要术式
2.床旁机械臂系统--侧面及局部
3.机械臂系统——常规匹配器械
R1
持针器 Needle Driver
单极弯剪 Curved Scissors
R2
有孔双极钳 -Force Bipolar
马里兰双极钳 -R2 Maryland Dissector
R3
专业抓钳 Crocodile Grasper
RARP装机实景图
主刀控制机器臂-观察镜、R3臂
无需扶镜手
对助手的配合要求高
视野优势：更高清！画面更稳定！
体力优势：坐着手术，解放主刀和助手
吻合优势
足球术语 足球比赛中的特定位置
根据场上形势灵活变换位置与职责
足球比赛中的清道夫
承担特定防守任务的拖后中卫的别称
足球比赛中的特定位置 根据场上形势灵活变换位置与职责 足球比赛中的清道夫 承担特定防守任务的拖后中卫的别称
排球术语
R3=自由人=机器人的“贝肯鲍尔”
有无自由：忽有忽无 位置自由：忽左忽右、忽高忽低 匹配器械自由：常规，抓钳；非常规，持针器、剪刀……
复杂操作时（大体积肿瘤、较多牵拉暴露……） 人工助手经验不足时 腹壁宽广、空间开阔时 成本支出要求不高时
不推荐用R3
简单快速的手术
助手经验丰富
助手人员充足：A2代替R3
操作空间局促-器械“打架”
SP-RARP等SP手术
1.PLND时向内侧抓持、勾拉脐动脉皱援
2.切开腹膜时，向下牵拉腹膜
3.向内侧拉前列腺提高盆筋膜切开张力
4.松解盆底肌和前列腺“肩部”附着点时
5.缝合DVC时，下压前列腺
6.缝合DVC时左手更换3号臂抓钳拉线
7.离断膀胱颈时，下压膀胱（需动态调整！）
8.离断膀胧颈后，抓持导尿管 向上牵拉至耻骨后
10.暴露前列腺背侧，处理狄氏筋膜时，抓持双侧精囊腺并向上牵拉
11.处理前列腺侧血管蒂时，代替R2臂-Maryland，抓持前列腺前向内侧
12.处理前列腺尖部时，抓持前列腺体部
13.缝合腹膜时，临时固定腹膜中间
DVC出血时临时钳闭止血 前列腺中叶较大时，抓持前列腺中叶 使用右侧R3臂上持针器-“边切边缝合”无需反复更换 膀胱尿道吻合时，R2臂为马里兰时，R3内抓钳接针
R3的作用贯穿RARP始终 增加暴露空间 增加切开时的张力 临时止血 临时接针打结-代替R2器械 临时减张（腹膜缝合重建时） 临时持针器缝扎止血-边切边缝合 需动态调整合适的位置
“最佳自由人”-3号臂的主要作用是牵拉、暴露视野 用好、用活3号臂能更好地体现机器人优势
沃奇军，男，副主任医师，中国农工党党员。2005年硕士毕业于中南大学湘雅医学院。先后师从中南大学湘雅二医院赵晓昆教授、浙江省人民医院张大宏教授。浙江省人民医院泌尿外科腹腔镜（肿瘤组）医疗组长 、达芬奇机器人团队骨干主刀成员。兼任浙江省人民医院桐乡院区泌尿外科执行主任。中华医学会泌尿外科分会（CUA）青年委员会学组委员；浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会委员、秘书。曾赴德国 Uniklinik医院、Franziskus医院等访问学习。致力于泌尿系各类肿瘤的机器人及腹腔镜手术研究 。入选2019年浙江省首届“（泌尿外科）优秀青年副主任医师”。
主要：1.擅长达芬奇机器人、腹腔镜下泌尿肿瘤的微创手术：前列腺癌、膀胱癌、肾癌、肾上腺肿瘤、输尿管狭窄整形术等。个性化保留患者尿控和性功能的微创前列腺癌根治术；个性化膀胱癌根治+尿流改道术；保留肾脏功能的微创肾部分切除术；最大程度保留患者正常内分泌功能的肾上腺部分切除术。2.致力于前列腺癌、膀胱癌等泌尿系肿瘤的全程、规范化诊治；前列腺癌的精准筛查。3.其它：泌尿系非肿瘤类疾病（输尿管结石、腹股沟疝、肾囊肿、精索静脉曲张）的微创腹腔镜手术。各类经尿道的激光和等离子手术:膀胱肿瘤的经尿道电切或激光剜除术、前列腺增生的经尿道激光术、输尿管结石的输尿管硬镜和软镜手术等。