肾癌的免疫治疗｜世界肾脏病日科普（六）

2021年3月11日是第十六个世界肾脏病日，湖南省肾脏肿瘤临床医学中心、湖南省肿瘤医院泌尿外科的专家们，在这个节日来临之际，精心策划了个肾脏肿瘤专题。旨在提高人们对肾脏肿瘤疾病的认识，呼吁人们重视肾脏肿瘤的早期检测，早期诊断，早期治疗。让大家关注肾脏晚期肿瘤的治疗进展，都能积极参与到护肾、保肾、治肾的行动中来。

此次世界肾脏病日活动从2021.3.5-3.11，为期一周。主要有每日推送的科普文章、免费专家线上答疑及现场健康公益讲座三个部分，相关消息和内容请关注湖南省肿瘤医院官网与服务号。泌尿外科医生学习联盟公众号也将同步发布，敬请关注。

根据2015年我国数据显示：新发肾癌6.86万例，其中男性4.32万例，女性2.36万例；死亡2.34万例，其中男性1.52万例，女性0.82万例。

2018年全球数据显示：肾癌发病率在男性泌尿系统肿瘤中排名第三位，在所有男性肿瘤排名中第9位。

肾癌： 60%~85%为透明细胞癌，乳头状肾细胞癌为第二常见的肾细胞癌；透明细胞肾癌的预后要差于乳头状肾细胞和肾嫌色细胞癌。乳头状肾细胞癌I型预后好于II型。集合管癌为高度恶性肿瘤，而透明细胞乳头状肾细胞癌预后极好；晚期非透明细胞癌通过舒尼替尼、索拉非尼以及依维莫司的扩大临床研究及小样本的II期研究显示这些靶向药治疗非透明细胞肾癌有效，但其疗效药差于透明细胞肾癌。

肾癌的治疗手段多以外科手术为主，通过实验室及影像学检测发现的复发率为52%~84%，肾癌远处转移长常见，5年OS约10%且复发率高。绝大部分患者为首次手术切除后的3年内复发，腹部转移中位复发时间1.7年，复发率10%：胸部转移1.6年，复发率16%，骨转移1.5年，复发率7%；脑转移2.5年，复发率4%。但其中转移性肾癌的治疗手段多采用细胞因子、靶向治疗，然而治疗效果仍然不尽人意。目前一线靶向药物的疗效：中位PFS仅1年左右的时间，中位OS2年左右。

然而免疫治疗的出现打破了这一僵局；在2020年国外NCCN指南中晚期肾透明细胞癌治疗中IMDC危险分层为低分险的患者一线治疗首选靶向药物+PD-1抑制剂（阿昔替尼+K药）或单用靶向治疗（培唑帕尼、舒尼替尼）；IMDC危险分层为中高风险的患者一线治疗首选CTLA-4抑制剂+ PD-1抑制剂（伊匹单抗+纳武单抗）或靶向药物+PD-1抑制剂（阿昔替尼+K药）或单用靶向药物（卡博替尼）；二线治疗首先CTLA-4抑制剂+ PD-1抑制剂（伊匹单抗+纳武单抗）、PD-1抑制剂或单用靶向药物（卡博替尼）。而2020年CSCO指南推荐中更再次强调了免疫治疗在肾癌治疗中的重要性。

晚期肾癌的免疫治疗通过大量的临床研究，如Check Mate025、Check Mate214研究、KEYNOTE426研究显示：免疫单药治疗二线肾癌总生存期提高6.1个月，死亡风险降低27%；免疫联合靶向在晚期肾癌一线治疗中ORR可高达59,3%，无论低中高风险患者，ORR均显著优于靶向单药治疗；并且双免疫联合方案已被NCCN和EAU指南推荐为IMDC中高危患者的一线治疗首选，基于3期CheckMate214研究，O药联合伊匹单抗被美国FDA批准为IMDC中高危晚期肾癌的一线治疗，由此可见MSKCC预后评分、IMDC预后风险越高，免疫治疗获益更多。

在晚期肾癌的治疗中，靶向治疗走过10年后，晚期肾癌的免疫和免疫联合治疗陆续取得突破，整体预后持续改善；晚期肾癌二线治疗中免疫治疗已成为指南推荐首选方案；晚期肾癌一线的靶向治疗格局已被打破，双免疫方案已成为中高风险患者指南推荐首选。对于低风险患者，双免疫联合方案并未优于靶向治疗，但是无论低、中、高风险人群，免疫联合靶向药物治疗均要优于单用靶向治疗，靶向与免疫治疗联合的时代已经到来。

审核：曹林