翟炜 | HLRCC案例分享

作者：翟炜 浏览 17

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基本情况



一般资料：患者男性，38岁 


简要病史：

患者2020年1月因头痛就诊于我院神经外科。
2020-01-23我院头颅MRI：左侧枕部小脑半球旁占位伴多发小囊性灶，邻近枕骨骨质受累，考虑脑外病变，性质及来源待定。
2020-02-05我院头颅CT：左侧枕部小脑半球旁占位，伴邻近枕骨及颞骨受累，考虑脑外病变，性质及来源待定。
2020-02-25于我院行“颈静脉孔病损切除术”，术中可见肿瘤已突破颅骨，肿瘤边界尚清，血供丰富，与硬脑膜关系密切。

病理:
“后颅窝肿瘤”肿瘤性病变，细胞温和，呈乳头或网状结构，结合酶标及病史，倾向转移性肾细胞癌。建议结合肾脏肿瘤病理进一步评估。

 免疫组化：
“后颅窝肿瘤”肿瘤细胞GFAP(-)、Vim(+/-)、CK(+)、Ki67(3%)、TFE3(-)、PAX-8(+)、SDHB(+)、CAIX(-)、PAX-2(+)、SMA(-)、CK7(-)、CK8(+)、AMACR(+)、CD10(-)。

影像学资料：


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简要病史：

2020-02-28肾脏增强CT：左肾上极巨大占位，病灶包绕左肾动脉并与主动脉及左肾静脉关系密切，左侧肾盂肾盏积水，恶性肿瘤可能性大；不均匀脂肪肝可能，必要时完善MR检查。泌尿外科会诊建议行PET-CT及肾穿刺检查。

 2020-03-03PET-CT：左肾巨大囊实性肿块伴FDG代谢增高，考虑恶性病变，伴腹膜后多发淋巴结转移，病灶包绕左肾静脉，侵犯左肾上腺和左腰大肌可能，右肺上叶纵膈旁小结节，转移瘤可能。

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2020-03-06肾穿刺：“肾脏肿块穿刺1、2”肾细胞癌。免疫组化：肿瘤细胞CK(+)、Vim(+)、PAX8(+)、CD10(-)、CK8(+)、AMACR(+)、CK7(-)、TFE3(-)。 


基因检测：胚系基因延胡索酸水化酶（fumarate hydratase，FH）错义突变，突变频率42%。 


家族史：否认遗传性肿瘤家族史。


临床诊断：遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）

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HLRCC定义



遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（the hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma syndrome，HLRCC）是一类罕见的遗传性肾癌综合征，因延胡索酸水化酶（fumarate hydratase，FH）胚系基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，HLRCC肾癌病理多为乳头状肾癌II型。具有高度侵袭性，常表现为孤立的肿块。


症状包括：

皮肤平滑肌瘤

子宫肌瘤

肾癌


HLRCC的临床诊断和预后：

临床诊断：根据家族史、母亲子宫肌瘤史、症状表现、肾癌病理等综合诊断。
基因诊断：检测到FH基因致病性突变。
预后：HLRCC虽然较为罕见，但其发病年龄早、恶性程度高。该病常起病于15-29岁的年轻人。在一项对34例患者的回顾性研究中，大多数患者（28/34）在确诊时或肾切除手术后三年内出现转移，中位生存时间为18个月。

治疗方案



HLRCC的治疗：

  • 早期HLRCC通常可采取手术切除的方式，但是进展期HLRCC预后较差。


  • 进展期HLRCC目前缺少统一的治疗标准，由于发病率低，确诊困难，目前缺少大规模临床试验结果指导治疗。唯一可参考研究为NCT01130519。


  • 此研究中用药方案为贝伐单抗联合厄洛替尼，入组病人为HLRCC与散发的pRCC，在HLRCC中ORR为60%，中位无进展生存时间（mPFS） 24.2个月，在散发pRCC中ORR为29%，中位无进展生存时间 7.4个月。


  • 目前在NCCN指南（2021V1）中，贝伐单抗联合厄洛替尼为HLRCC推荐的治疗方案。


临床指南


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治疗方案



根据指南推荐和MDT专家团讨论后决定给予患者系统性治疗


起始方案：
Bevacizumab 400mg ivggt q3w+erlotinib 1#qd po


自2020-03开始治疗，三个月后评估。


随访结果



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 治疗效果：

肾脏原发灶呈进展趋势PD；肺转移灶呈稳定趋势SD。
 

治疗副作用：

面部皮疹、头疹、手足综合征，药膏涂抹后改善不明显，患者勉强耐受。

阶段小结：

Bevacizumab+erlotinib方案3月后，肾癌原发灶局部进展，肺部转移灶较前无明显变化；副作用无法耐受，故更换方案。


序贯治疗方案是什么？



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更换治疗方案



序贯方案：

Cabozatinib 60mg qd+替雷利珠单抗（anti-PD-1)200mg q3w, 自6月底起用。


治疗过程：

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2020-08-06，2020-10-20，2021-01-21肾MRI报告病灶较前一次评估时缩小。PR

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2020-08-06，2020-10-20，2021-01-21肾MRI报告病灶较前一次评估时缩小。PR


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2021-1-30两肺上叶及下叶胸膜下小结节灶，较前片（2020-08-04）部分消失。PR

患者自2020-06开始行Cabozatinib 60mg qd+替雷利珠单抗 200mg q3w方案，肾脏原发灶持续缩小，肺转移灶部分消失，脑转移灶较前无明显变化。目前患者一般情况可，生活质量可。


治疗副作用：腹泻，牙痛，面部皮疹，目前可耐受。


总结



✓ HLRCC是一种常染色体显性遗传性疾病，早期即发生转移，恶性度高，预后差，累及肾脏主要表现为2型乳头状肾细胞癌。

✓ HLRCC的诊断主要包括临床诊断和基因诊断。基因诊断为检测到FH突变。

✓ 虽然贝伐单抗联合厄洛替尼方案在既往研究中显示了很好的效果，但仍有患者由于该方案不敏感而治疗失败。因此，序贯治疗方案的选择尤为重要。

✓ 我团队采取了免疫联合靶向治疗的方案，PD-1联合Cabo展现了良好的疗效与可耐受的副作用，患者依从性好，本方案有效延长了该患者的生存时间，同时提高了该患者的生活质量。

✓ 需要进一步扩大样本量进行验证。


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作者简介


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翟炜，医学博士、留美博士后，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副研究员、主治医师，肾脏肿瘤亚专业带组组长。 

上海市青年拔尖人才、上海市浦江人才，上海市中西医结合学会性医学分会青年委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）会员。擅长肾脏肿瘤的微创手术治疗、转移性肾癌个体化精准治疗。主持国家自然科学基金2项，拥有实用新型专利11项，第一/通讯作者发表8分以上SCI论文5篇。2016亚洲泌尿外科青年医师临床科研比赛第一名，2019全国青年泌尿外科年会AUA访问学者遴选比赛第一名，2019上海市青年优秀论文比赛一等奖。


编辑：王靖

审核：罗晓辉





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