【EAU2021】肾肿瘤活检 | 肾癌指南（4）

经皮肾肿瘤活检适用于以下情况：经放射学无法确定的肾脏肿块组织学性质；考虑用于小肿块主动监测的患者；在消融治疗之前获得组织学性质；在癌症转移时选择最合适的内外科治疗方案（LE：3）。

一项多中心研究评估了542个通过外科手术切除肾脏小肿块的患者。在术前活检的中心，手术后病理证实为良性肿块的可能性显著降低（5％ vs 16％）。这表明活检可以减少良性肿瘤的手术，并有可能减少与这些手术相关的短期和长期并发症发病率。

对于有合并症和体弱，并且无论活检结果如何，都只能考虑进行保守治疗（观察等待）的患者，不建议进行肾脏活检。由于腹部成像的诊断准确性很高，因此对于肾脏增强造影并因此计划进行手术的患者，无需进行肾脏肿瘤活检（LE：4）。

囊性肾脏肿块的针芯穿刺活检诊断率和准确性较低，因此，除非囊肿内存在有实性特征的区域（Bosniak IV级囊肿），不建议将活检作为唯一手段（LE：2b / 3）。

经皮采样可在局部麻醉下通过针芯穿刺活检和/或细针穿刺（FNA）进行。活检可以在US或CT指导下进行，二者诊断率相似（LE：2b）。十八号针头非常适合进行针芯穿刺活检，研究表明使用该针所致发病率较低，同时也提供了足够的组织用于诊断（LE：2b）。为了避免可能出现的肿瘤种植，应使用同轴技术，从而通过同轴套管进行多次活检（LE：3）。

为反应实体肾肿块的特征，针芯穿刺活检应作为首选；而与FNA联合使用则可提供互补的结果并提高复杂性囊性病变诊断的准确性（LE：2a）。专家组对肾肿瘤活检的诊断效能和并发症进行了系统性回顾和荟萃分析（meta analysis），包括57篇论文共5228例患者。结果表明与FNA相比，针芯穿刺活检对恶性肿瘤的诊断具有更好的准确性。其他研究表明，实性特征、肿瘤体积较大和肿瘤位置靠外部是针芯穿刺活检具有诊断性的预测指标（LE：2b）。

在具有丰富诊治经验的临床中心，针芯穿刺活检对于恶性肿瘤的诊断具有较高的诊断阳性率、特异性和敏感性。上述荟萃分析表明，针芯穿刺活检诊断恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为99.1％和99.7％（LE：2b）。但是，有0-22.6％的针芯穿刺活检无法得到诊断（在荟萃分析中为8％）（LE：2a）。如果活检不能诊断，放射学检查结果又怀疑恶性肿瘤，则应考虑进一步的活检或手术探查（LE：4）。据报道，在大部分（83-100％）病例中，重复活检具有诊断意义。

肾肿瘤活检对于明确肿瘤组织学类型的准确性较为理想。在联合分析中，肾组织活检和随后的PN或RN的手术标本的肿瘤组织学类型之间的中位一致性率为90.3％。

使用针芯穿刺活检评估肿瘤等级较为困难。联合分析发现，细胞核分级的总体准确度较差（62.5％），但如果使用简化的两级系统（高等级与低等级），准确率显著提高（87％）（LE：2a）。

针芯穿刺活检的理想数量和位置没有精确的界定。但是，至少应取到两个高质量的肿瘤区域，并且应避开坏死区域，以尽可能提高诊断率（LE：2b）。对于较大的肿瘤，应首选周边活检，以避开中央坏死区域（LE：2b）。在cT2或更大的肾脏肿块中，从至少四个独立的影像学实性增强区域进行多次针芯穿刺活检，能够在不增加并发症发生率的前提下达到更高的诊断率和更高的识别肉瘤样变的准确性。

总体而言，经皮活检的操作并发症较低。大样本研究与联合分析认为沿针道发生的肿瘤播散为偶发事件。尤其是同轴技术被视为能够避免肿瘤细胞播散的方式。然而最近有研究报道了7例患者在诊断性经皮穿刺后，对手术切除的肿瘤标本进行组织学检查时发现了肿瘤的种植。这7例患者中6例都是乳头状肾细胞癌。这些发现的临床意义尚未明确，但是这些患者中只有一位在此前活检的位置发生了局部肿瘤复发。

在联合分析中，4.3%的患者出现了自发缓解性的囊下或肾周血肿，但是具有临床意义的出血比较少见（0-1.4%；联合分析中为0.7%），并且通常是自限性的。

肾门肿块的经皮穿刺活检在技术上可行，且诊断率与肾皮质肿块相似；但与肾皮质肿块相比，其术后出血明显增多。

编译：陈金波、张春雨、罗聪、全超（中南大学湘雅医院）

编辑：王靖 

审核：李升