下尿路专栏 | BPH经尿道微波治疗能否获益——大家“畅谈”前列腺增生新进展系列之三

前言:

TURP作为BPH的标准治疗方式在全球已得到普及，该手术通过电切前列腺组织来改善症状，并通过电凝止血。虽然新的手术方式不断出现，目前多数专家认为TURP仍然是手术治疗BPH的“金标准”，它的并发症发生率低，一般作为与其他众多微创治疗疗效比较的参照标准。事实上TURP花了几十年才达到现在这种崇高地位，而新的手术方式及技术也不断涌现。今天我们有幸邀请到广州市第一人民医院的谢克基主任，给大家介绍一下经尿道微波治疗（ Transurethral Microwave Therapy，TUMT ）近况。

               

谢克基

医学博士，博士研究生导师，专业技术二级，广州市第一人民医院泌尿外科主任。

中华医学会泌尿外科学分会尿控学组副组长，广东省医学会泌尿外科学分会副主任委员，广东省医学会泌尿外科学分会尿控学组组长；2020年度中华医学会尿控领域“大禹杯”获得者，《中华泌尿外科杂志》编委，广州市医师协会泌尿外科医师分会主任委员，澳门泌尿外科学会贡献奖获得者。

暴露于最低45℃的治疗环境下约60 mins，前列腺组织出现出血性坏死，存活和坏死组织之间的边界明确。随着热能的传递，血液流量显著而持续地上升。TUMT后症状改善原因可能还包括肾上腺素能神经末梢的热损伤。一项研究在TUMT后的前列腺中发现了微小脓肿、上皮坏死和血管炎。与对照组相比，发现神经纤维被破坏，几乎看不到轴突。同时，受到最大加热的前列腺组织，α1肾上腺素能受体密度显著降低。TUMT后的前列腺组织在坏死区之外，正常区和凋亡区交错。高温被认为是导致细胞凋亡的原因之一。即使能量较低的热处理也会导致前列腺组织凋亡坏死。但目前还不能推测导致这一现象的确切机制。

TUMT的并发症发生率低于TURP，最常见的是长时间导尿和感染，但在改善流出道梗阻的客观体征方面不如TURP有效。该手术可以在患者处于轻度镇静状态下作为日间手术进行。4项试验(n = 499)比较了TUMT与TURP或对照。平均基线I-PSS为21（范围：20-21），平均前列腺体积为56 mL（范围：50-69）。随访期为6个月至5年。TUMT组和TURP组在12个月内的治疗反应（定义为I-PSS≤7或较基线改善 > 50%）相似。Wagrell等研究显示，TUMT与TUＲP两组的 IPSS 分别为8.2和5.0，Qmax、生活质量( QOL) 评分无统计学差异。TUMT组的再次手术率(9.9%)显著高于TURP组(2.3%)。与TURP(3.9%)相比，TUMT通过长期随访的尿失禁(0.7%)显著降低。TUMT(6.3%)与TURP(11.5%)的ED相似（ MattiassonA, etal, 2007 )。

另一项研究显示，与用药物治疗组相比，2年内TUMT组更好地改善了排尿症状和QoL。在4年时，当调整基线协变量时，两者疗效相当。TUMT的4年累积费用总体要低于联合药物治疗，所以TUMT成本较低，QoL也较好，这表明TUMT是药物治疗的极好替代方案（Lerner LB, et al, 2015）。

有研究发现，在TUMT治疗BPH期间不良血压(BP)事件发生数量显著。185例患者中，77例患者（42%；95%置信区间[CI]，35%-49%）在TUMT期间收缩压升高超过30 mmHg；30例患者(16%；95%CI，12%-22%)，增加超过50 mmHg；10例患者(5%；95%CI，3%-10%)增加超过70 mmHg。在95例患者中观察到收缩压相对于基线的变化大于20%(51%；95%CI，44%-58%)（Larson BT, et al, 2008）。总之，TUMT不显然优于TURP，需要进一步的研究来评估TUMT的长期疗效和安全性。TUMT也需要进一步取得创新和改进。

可为BPH所致LUTS患者提供TUMT。（AUA有条件推荐；证据等级：C级）

江海红

谢主任，您认为这个TUMT治疗有哪些优缺点？

谢克基

您好，这篇文章很好介绍了这项技术的特点和相关的优缺点的情况。我们可以看出，TUMT治疗前列腺增生症的优点是比TURP安全，它无需麻醉，也可以作为门诊进行（或日间手术），但总体效果可能会不如TURP术，起效也比较慢。它主要通过微波能量使部分前列腺变硬，为凝固逐渐被吸收或随尿液排出体外。对于有手术禁忌症的患者，可以考虑作为药物治疗之外的另一选择。

江海红

这方面国内外您了解的开展情况? 预计前景情况？

谢克基

TUMT在国内应用应该还是很少，而在国外应用相对会较多点，早在2010年的美国泌尿外科学会( AUA) BPH 治疗指南中，就指出全美每年TUMT治疗已达80000余例。对无法耐受手术或不愿意接受更侵入性治疗的患者，这是其可选择的治疗方式之一。个人认为，该技术可以作为TURP等手术治疗或药物治疗的一种补充选择。国内也有一些零星的临床研究报道，包括比较好的对照研究，所以该技术前景有进一步发展的空间，但其仍需进一步的临床观察，获得更多和更足够的证据来证明适合国内人群。另外，有趣的是，有不少关于微波治疗前列腺炎的报道，但这明显属于另外一个范畴的东西，和它治疗BPH肯定是不一样。

江海红

如果有病人考虑这方面治疗，你如何的建议和挑选病人？

谢克基

对于长期需要药物治疗的患者，而又无法耐受手术的，可以建议这类患者考虑该治疗，来替代对长期药物治疗的依赖，或结合药物治疗获取最大治疗效果和较低的不良反应。治疗上可能需要术后注意导尿管的留置时间，一般要到尿道愈合并可自行排尿时。

江海红

好的，谢主任，最后非常感谢您能百忙之中抽时间给我解答这些问题。

谢克基

好的，谢谢邀请，再见。

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-专家简介-

从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学（陆军军医大学）临床医学本科，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国Cleveland Clinic博士后。在国际泌尿学科等杂志发表论文30余篇，为泌尿及相关领域杂志特约审稿人和基金评审人。担任国家级与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员及学组委员等学术任职10余项次，近5年来主持国家、省部及市局级自然与公益基金5项，获TVT-XO尿失禁吊带等专利10余项。