【EAU2021】局部疾病治疗后局部复发的RCC | 肾癌指南（12）

局部复发的疾病既可以影响PN后的肿瘤肾，也可以影响局部消融治疗，如射频消融和冷冻治疗。局部复发可能是由于原发肿瘤切除不完全(A型)，在少数情况下是由于通过微血管栓塞导致肿瘤的局部扩散(B型)，或真正的多灶性(C型)。大多数关于手术治疗切除肾脏后复发疾病的肿瘤学疗效的研究没有考虑RN、PN和热消融后对于局部复发的传统定义，即:“肿瘤生长仅局限于真正的肾窝”。肾静脉、同侧肾上腺或局部LNs内的复发应包括在该术语中。仅在真正的肾窝内孤立的肿瘤复发是罕见的事件。在现有文献中，对该主题的研究很少，可用数据主要仅与手术切缘阳性相关。

尽管进行了补救性肾切除术，但非多灶性(A型和B型)导致的复发性疾病的预后很差。区域淋巴结或同侧肾上腺的复发肿瘤生长可能反映异时转移扩散(见7.3节)。pT1期进行PN后，0.5-2%的患者在剩余肾脏内复发。

据报道，通常在热消融或冷冻治疗后，肾内和肾周的复发高达14%。虽然治疗失败，仍推荐重复消融作为首选治疗方案，但尚未定义最有效的挽救方法作为完全肾切除术的替代方案。

孤立的局部复发与较差的生存率相关。基于回顾性和非对比性数据，一些方法如手术切除、放疗、全身治疗和观察已被建议用于治疗孤立性局部复发。在这些替代方案中，阴性切缘手术切除仍然是唯一与生存率改善有关的治疗选择。最大的一系列项目研究了2945例接受RN的患者，发现有54例复发患者的部位将肾窝、同侧肾上腺或区域淋巴结作为唯一转移部位。最近的另一研究在2502名接受手术治疗的患者队列中发现了33名孤立局部复发患者和30名同步转移局部复发患者，证实了局部定向治疗与保守治疗(观察、系统治疗)的疗效。在1955名接受PN治疗的临床T1 RCC患者中，95名患者(4.9%)出现pT3a升级，表明局部和肾内复发的风险升高和生存率降低。

在研究中已经成功报道了开放手术。然而，偶有报道了微创方法，包括标准和手助腹腔镜和机器人方法切除孤立性RCC复发。消融治疗，包括冷冻消融、射频消融和微波消融，也可能在治疗复发性RCC患者中发挥作用，但需要进一步验证。

总之，有限的可用证据表明，在部分患者中，虽然有较高的并发症风险，但手术切除局部复发性疾病可诱导持久的肿瘤控制。Johnson等人研究了47例局部复发疾病患者的51次计划重复PNs，报告了40例围手术期并发症，其中暂时性尿外渗最为普遍。由于局部复发发展较早，原发性肿瘤治疗后的中位时间间隔为10-20个月，因此，尽管尚未证明在癌症控制方面有益，但仍建议采用符合指南的早期随访方案(请参见第8章——随访)。

自原发肿瘤治疗以来，不利的预后参数是短时间间隔(< 3–12个月)，复发病灶的肉瘤样分化和不完全手术切除。如果不太可能进行彻底的手术切除，或者存在明显的合并症(特别是合并预后不良的肿瘤特征)，应考虑姑息性治疗方法，包括旨在控制症状和预防局部并发症的放射治疗(请参见第7.3和7.4节)。

编译：陈金波、张春雨、罗聪、全超（中南大学湘雅医院）

编辑：王靖 

审核：李军